Literatura Médica Marzo 2020
1.- La Fragilidad se asoció con mortalidad y comorbilidad entre personas de mediana edad con VIH y participantes VIH negativos
Verheij E et al J Infect Dis 2020 20 enero Publicación adelantada
ANTECEDENTES: La Fragilidad se asoció con morbilidad y mortalidad en la población geriátrica en general pero poco se conoce de su impacto entre la población con VIH más joven.
METODOS: Se evaluó el impacto de la fragilidad en la mortalidad general (6 años de seguimiento) y la incidencia de morbilidad (4 años de seguimiento) entre 598 personas con VIH comparadas con 550 personas sanas del estudio Cohorte AGEhIV con edad > a los 45 años. La fragilidad englobó 5 puntos: pérdida de peso, baja actividad física, cansancio, disminución en la fuerza de agarrar y lentitud en la marcha. La presencia de más de 3 de los anteriores puntos denota fragilidad, 1 a 2 pre-fragilidad y robustos con puntuación de 0. Se usaron modelos de regresión logística y multivariable de Cox para evaluar la relación independiente de fragilidad con mortalidad y morbilidad considerando la infección por VIH así como factores de riesgo tradicionales.
RESULTADOS: Al inicio del estudio, el 7.5 % (n=86) de los participantes presentaban fragilidad. Durante el seguimiento, 38 personas fallecieron. La tasa de mortalidad fue significativamente mayor entre los participantes con fragilidad (25.7/1000 personas-año de seguimiento [PAS con IC del 95 % de 14.2-46.4});pre-fragilidad 7.2/1000 PAS con IC del 95 % de 4.7-11.2) y robusto de 2.3/1000 PAS con IC del 95 % de 1.7-12.5). En un análisis ajustado por completo, la fragilidad se mantuvo asociada a muerte (HR de 4.6, 1.7-12.5) e incidencia de morbilidad (OR 1.9, 1.1-3.1). No se observó interacción entre fragilidad y VIH en todos los análisis.
CONCLUSIONES: La Fragilidad es un fuerte predictor de mortalidad e incidencia de morbilidad independiente de otros factores de riesgo.
2.- Evaluación clínica de las modificaciones a la prueba para virus del papiloma humano para optimizar su utilidad en la búsqueda de cáncer cervical en sitios con bajos recursos un estudio de precisión diagnóstica
Kuhn L et al Lancet GH 2020 20;8:e296-304
ANTECEDENTES: El tamizaje y tratamiento del VPH es el abordaje recomendado para la detección del cáncer cervical en lugares con bajos recursos, pero la baja especificidad de las pruebas para el virus del papiloma humano (VPH), en particular en mujeres que viven con VIH, genera sobretratamientos. Se evaluó si la restricción a tipos específicos de VPH y puntos de corte más estrictos en Xpert de VPH optimizan las características de rendimiento de estas pruebas para el tamizaje y tratamiento.
METODOS: Se incluyeron mujeres de entre 30 y 65 años, con y sin infección por VIH de una unidad de atención primaria y de un centro de colposcopia em Sudáfrica. Las mujeres consideradas no tenían historia de cáncer ano-genital o tratamiento para displasia cervical, no histerectomía y ausencia de embarazo durante su reclutamiento. Todas tenían muestras cervicales recolectadas para Xpert de VPH (una prueba que detecta VPH de alto riesgo por medio de cinco paneles: VPH tipo 16; tipos 18 o 45, o ambas; VPH tipos 31, 33 35,52 o 58, o más de uno de estos tipos; VPH tipos 51 o 59, o ambos; y VPH tipos 39, 56, 66 o 68, o más de uno de esos tipos) y que fueron sometidas a colposcopía y muestras de histología con una revisión consensuada por patología. Se utilizaron análisis de regresión logística y curva característica receptor-operador para evaluar un incremento en la especificidad asociada a la modificación del punto de corte para definir resultados positivos en tamizaje.
RESULTADOS: Se incluyeron 1121 mujeres con edad de entre 30 y 65 años, de las cuales 586 eran seronegativas y las 535 restantes seropositivas al VIH. La sensibilidad para detectar neoplasia intraepitelial cervical grado 2 o mayor en las personas seronegativas utilizando el punto de corte definido por quien comercializa la prueba para los cinco paneles fue de 88.7 % (IC del 95 % de 1-94.3) y su especificidad fue de 86.9 % (83.4-90.4). En mujeres VIH positivas, la sensibilidad fue de 93.6 % (90-97.3) y la especificidad de 59.9 % (54.1-65.7). Los valores de los paneles que detectaron VPH tipo 16, tipos 18 o 45 (o ambos), y VPH tipos 31,33,35,52 o 58 (o más de uno de estos tipos) fueron informativos para predecir neoplasia intarepitelial cervical grado 2 o mayor. El cambiar los puntos de corte de estos tres paneles permitiendo una disminución en la sensibilidad de 75-85% genera una especificidad de 91.3-95.3 % en las personas VIH negativas y de 77.0-85.8 % en las personas VIH positivas.
INTERPRETACION: El uso de puntos de corte más estrictos en paneles seleccionados de la prueba Xpert para VPH mejora la especificidad con una leve pérdida de la sensibilidad, haciendo esta prueba una elección óptima para el tamizaje y tratamiento de VPH en lugares con una alta prevalencia de VIH. Estas modificaciones se pueden realizar sin necesidad de nuevas técnicas. La decisión de hacer la modificación puede valorarse en quienes implementan los programas de detección de acuerdo con la disponibilidad de recursos y características de la comunidad.
3.- Persistencia de profilaxis preexposición a VIH en Estados Unidos entre 2012 y 2017
Huang YA L et al Clin Infect Dis 2020 14 enero publicación adelantada
ANTECEDENTES: La profilaxispre-exposición oral diaria (PrEP) es altamente efectiva en prevenir la infección por VIH si se utiliza con una adherencia adecuada durante periodos de riesgo de adquirir la infección por VIH. Se estimaron en este reporte la continuidad de PrEP entre las cohortes de personas incluidas en las aseguradoras comerciales o Medicaid.
METODOS: Se analizó la base de datos de investigación MARKETSCAN de IBM para identificar personas de edades entre 18 y 64 años que iniciaron PrEP entre el 2012 y 2017. Se evaluó el uso de PrEP calculando el tiempo que cada persona continuó actualizando su prescripción para PrEP hasta que existiera una diferencia para la continuidad de dicha prescripción > a 30 días. Para calcular la persistencia de PrEP se utilizó el método tiempo -evento de Kaplan Meier entre los usuarios de PrEP que continuaban con la prescripción a los 3,6 y 12 mese posteriores a su iniciación; además se construyeron modelos de riesgo proporcional de Cox para determinar las características de aquellas personas que no fueron persistentes en el uso de PrEP.
RESULTADOS: Se estudiaron 11,807 personas que estaban asegurados de forma comercial y 647 personas que estaban asegurados con Medicaid con prescripciones para PrEP. El primer grupo (comercial) tuvieron continuidad de la profilaxis por un periodo promedio de 13.7 meses (IC del 95 % de 13.3-14.1) en comparación con 6.8 meses (IC del 95 % de 6.1-7.6) de las personas con el seguro Medicaid. De manera adicional, el ser del género femenino, jóvenes, residentes en sitios rurales y de raza negra se asociaron con una continuidad de profilaxis más corta. Posterior al ajusto de covariables, se encontró que ser del género femenino (HR=1.81: IC del 95 % 1,56-2.11) y más jóvenes (18-24 años de edad: HR=2.38: con IC de 2.11-2.69) fueron predictores de falta de continuidad.
CONCLUSIONES: Más de la mitad de las personas con seguro comercial que iniciaron PrEP continuaron con el durante 12 meses en comparación a un tercio de las personas con seguro Medicaid. Una mejor comprensión de las razones de la falta de continuidad es importante para apoyar la continuidad del uso de PrEP y el desarrollo de intervenciones diseñadas para las diversas necesidades en poblaciones de riesgo.
4.- Respuesta virológica de acuerdo a la carga viral basal en esquemas de lamivudina con dolutegravir vs. tenofovir disporoxil fumarato/emtricitabina + dolutegravir : análisis de una muestra
Eron J. et al J AIDS 2020 16 enero En línea recién aceptado
ANTECEDENTES : Para investigar la potencia antiviral del esquema a base de dos fármacos (dolutegravir con lamivudina) en comparacióncon un combinación de tres fármacos (dolutegravir combinado con tenofovir/emtricitabina ), Se realizó un análisis para evaluar el porcentaje de respuesta antiviral en los estudios fase III, GEMINI-1 y GEMINI-2 de acuerdo a la carga viral basal.
POBLACIÓN: 192 centros en 21 países.
MÉTODOS: Pacientes infectados por VIH-1 sin tratamiento previo y que presentaban carga viral basal < de 500,000 c/ml se aleatorizaron para recibir: lamivudina con dolutegravir o tenofovir/emtricitabina con dolutegravir. Los cambios promedio desde la basal se determinaron por medio de logaritmo en la población en general de los estudios, así como en la subpoblación de personas con carga viral basal > de 100,000 c/ml. La proporción de pacientes que alcanzaron carga viral < de 50 c/ml (algoritmo snapshot) o < 40 c/ml (método VIH-1 en tiempo real) y carga no detectada se evaluaron durante 48 semanas considerando la cantidad basal. Se determinó el tiempo que transcurre para alcanzar supresión virológica (método no paramétrico Kaplan Meier)
RESULTADOS: De los 293 participantes con carga viral basal > de 100,000 c/ml, el cambio promedio de la basal a la semana 4 fue de -3.38 y -3.40 log10 copias/ml en el grupo de 2 fármacos y 3 fármacos respectivamente; la reducción se mantuvo durante las 48 semanas. El tiempo para alcanzar carga viral < 50 c/ml fue más prolongado en personas con carga viral basal > de 100,000 c/ml que en la población en general (57 días [8 semanas] vs. 29 días [4 semanas]) y similar entre los grupos de 2 y 3 fármacos. La proporción de personas con carga viral < 50 c/ml o < 40 c/ml y carga no detectada fue similar entre los grupos independientemente de la carga viral basal durante todas las visitas durante las 48 semanas.
CONCLUSION: Dolutegravir con lamivudina demostró una alta potencia antiviral en personas infectadas por VIH-1 sin tratamiento previo independientemente a la carga viral basal.
5.- Seguridad y eficacia de iniciar terapia antirretroviral en la primera semana de vida
Maswabi K et al Clin Infect Dis 2020 12 enero publicación adelantada
ANTECEDENTES: El inicio temprano de terapia antirretroviral se recomienda en los niños infectados por VIH. Sin embargo, son pocas las opciones disponibles de antirretrovirales para los neonatos.
METODOS: El estudio de tratamiento temprano en el niño realizó estudio de PCR de DNA a las 96 horas de nacimiento en niños expuestos al VIH, e iniciaron a combinación de nevirapina a dosis de 6 mg/kg dos veces al día con zidovudina y lamivudina en aquellos niños infectados con edad < a 7 días. Se evaluaron las concentraciones de nevirapina en la semana 1 y 2. Posteriormente la Nevirapina se sustituyó por Lopinavir/r a la semana 2,3,4 o 5 de acuerdo a la edad gestacional de la resolución del embarazo (> 38,37,36,35 semanas)
RESULTADOS: 45 neonatos infectados iniciaron terapia antirretroviral a la edad promedio de 2 días (rango entre 1-5 días). Las concentraciones de nevirapina fueron altamente variables y por debajo del rango terapéutico (3000 ng/ml) en 50 % de las mediciones realizadas en las 2 semanas; las concentraciones no se correlacionaron con disminución en carga viral a la semana 2,4 o 12. Durante 24 semanas ocurrieron 2 muertes no asociadas con el tratamiento antirretroviral. Solos se requirió una modificación al tratamiento no contemplada. Dentro de las primeras 4 semanas de la transición a LPV/r, 9 (22.5%) habían presentado un incremento transitorio de RNA, probablemente debido a la pobre tolerabilidad por el sabor a LPV/r. A la semana 12, la carga viral de VIH , a 40 copias en 22 (55%) de 40 niños (93% tuvieron cargas virales < 400 copias/ml): a la semana 24 27 (71%) de 38 tuvieron cargas virales , 40 copias/ml (84 % tenían cargas virales < 400 copias/ml). La respuesta de carga viral a la semana 12 y 24 no fueron diferente considerando la carga viral basal y otros factores.
CONCLUSIONES: La combinación de Zidovudina/Lamivudina/Nevirapina iniciada durante la primera semana de vida fue segura y efectiva aun considerando que los niveles de nevirapina se detectaron por debajo de los niveles óptimos. El aumento transitorio de la carga viral ocurrió posterior a la transición a Lopinavir/r, pero a las semanas 12 y 24 la mayoría de los niños alcanzaron y mantuvieron supresión virológica
6.- Presencia de DNA de citomegalovirus (CMV) y virus del Epstein Barr (VEB) en la sangre de personas asintomáticas que inician tratamiento antirretroviral se asociaron a eventos clínicos no definitorios de SIDA
Gianella S et al AIDS 2020 30 enero
ANTECEDENTES: Aun con el uso de terapia antirretroiviral , las personas que viven con VIH tiene un incremento en la morbi/mortalidad. Las coinfecciones con citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein Barr (VEB) probablemente exacerban enfermedades relacionadas a inflamación
OBJETIVO: Determinar si la presencia en células mononucleares en sangre periférica (CMSP) de DNA de citomegalovirus y virus de Epstein Barr se asocia con eventos no definitorios de SIDA en personas que viven con VIH que se encuentran tratados con terapia antirretroviral actual.
DISEÑO: Se realizó un estudio casos y controles en personas que viven con VIH que iniciaron terapia antirretroviral con supresión virológica al año y posterior a ello. 140 casos de personas que presentaron eventos no relacionados a SIDA y 305 controles. Los eventos incluyeron infarto al miocardio, enfermedad vascular cerebral, malignidad, infección bacteriana severa o muerte.
METODOS: Las muestras sanguíneas fueron analizadas antes del inicio de la terapia antirretroviral, un año posterior a ello y antes de cada evento. Los controles tuvieron un seguimiento libre de evento igual o mayor que los casos. Los niveles de DNA de citomegalovirus y Epstein Barr se midieron en las CSMP. El análisis de regresión logística condicional se utilizó para evaluar asociación y se ajustó para considerar variables relevantes. La correlación de Spearman comparó los niveles de CMV y VEB con otros biomarcadores.
RESULTADOS: Se detectó DNA de CMV en CMSP en 25 % de los participantes. DNA de VEB se detectó en 90 %. Los niveles más altos de VEB se asociaron con un incremento en el resigo de eventos no asociados a VIH en cualquier momento evaluado (OR 1.5.17, p< 0.009). A un año, la detección de CMV se asoció con un incremento en el riesgo de eventos no relacionados en la mayoría de los modelos ajustados (OR=1.4-1.8; valores de p en el rango 0.03-0.17). Niveles más altos de CMV y VEB se correlacionar con múltiples marcadores de inflamación y una menor relación CD4/CD8.
CONCLUSIONES: En personas que viven con VIH que iniciaron tratamiento antirretroviral, los niveles de DNA de citomegalovirus y virus de Epstein Barr en células mononucleares de sangre periférica se asociaron con el desarrollo de eventos no asociados a SIDA. Se necesitarán estudios clínicos para entender los mecanismos generadores y las maneras de interrumpirlos.
7.- Rara detección de VIH-1 diseminado en el tracto genital femenino en mujeres con supresión plasmática de VIH-1
Anasto K S et al AIDS 2020 ;34:39-46
OBJETIVO: Determinar la frecuencia de VIH-1 genital esparcido en una larga cohorte de mujeres con periodos prolongados de terapia antirretroviral supresora y su asociación con inflamación de la mucosa.
DISEÑO: Se midieron niveles de RNA de VIH-1 y biomarcadores de inflamación en lavado cervicovaginal (LCV) de mujeres con VIH incluidas en el estudio interagencias de Mujeres con VIH (WIHS)
METODOS: Se cuantificó el VIH-1 (utilizando el análisis Abbott Real Time) de 332 muestras de lavado cervicovaginal de participantes el estudio WHIS con y sin evidencia clínica de inflamación genital al momento de la recolección de las muestras; las participantes presentaban carga viral suprimida (límite de cuantificación menor a 20-4000 copias/ml dependiendo del año de recolección) por un promedio de 7.1 años (rango intercuantil (IQR) 3.4-9,8, grupo 1) o por un promedio de 1 año (IQR=0.5-1.0, grupo 2). Se midieron 22 marcadores de inflamación en las muestras de líquido cervicovaginal para comparar con marcadores clínicos.
RESULTADOS: Se detectó VIH-1 en 47 % de 38 muestras de LCV (promedio de 668 copias/ml) y la detección en LCV se asoció con niveles más altos de carga viral previos al inicio de tratamiento antirretroviral. Se detectó VIH-1 solamente en 1 de 38 muestras de LCV en aquellas mujeres con terapia antirretroviral supresora por 1 año. No se detectó RNA de VIH en 294 muestras de LCV recolectadas en un grupo transversal de mujeres con una carga viral suprimida por un promedio de 7 años. Los marcadores clínicos de inflamación se correlacionaron con los biomarcadores inflamatorios en muestras de LCV aunque la inflamación genital no se asoció con VIH-1 esparcido medible a nivel genital en aquellas mujeres participantes que se encontraban con terapia antirretroviral.
CONCLUSIONES: La terapia antirretroviral que suprime el VIH-1 en plasma también previene el VIH-1 que se esparce en el tracto genital, aun en presencia de inflamación a ése nivel.
8.- Predictores de suspensión de efavirenz como tratamiento para la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana debido a efectos adversos Neuropsiquiátricos en un estudio multi étnico del Reino Unido
Kai Chun Lzw J et al AIDS Research and Human Retroviruses 2020 13 enero En línea recién aceptado
ANTECEDENTES: El efavirenz Es uno de los medicamentos antirretrovirales de uso más común en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana debido a su buen perfil farmacocinética y su eficacia bien documentada. Sin embargo, los efectos adversos neuro psiquiátricos ocurren en casi la mitad de los pacientes que utilizan este fármaco y es la principal razón para la suspensión de este.
OBJETIVO: Identificar las características socio demográficas y los efectos adversos neuro psiquiátricos que ocurren en usuarios de efavirenz Que incrementan el riesgo de suspensión del tratamiento en una muestra multi étnica del Reino Unido.
METODOS: Un análisis retrospectivo de los registros médicos de pacientes que recibieron tratamiento a base de efavirenz en una clínica de salud sexual entre los años 2010-2016.
RESULTADOS: Se revisaron 149 expedientes médicos.55 pacientes suspendieron efavirenz durante el periodo del estudio. 55.7% de los pacientes presentaron al menos un evento adverso neuropsiquiátrico la mayoría de los síntomas reportados fueron depresión, sueños vívidos, mareo y alteraciones en el sueño. Hubo una relación inversa entre el evento adverso y la continuidad del efavirenz (OR ajustado=0.12; IC del 95 %=0.03-0.44, p< .05). Por otro lado, los síntomas neuro psiquiátricos, incluyendo depresión (OR ajustado=3.01;IC del 95 %=1.30-6.96 p< .05), Alteraciones del sueño (OR ajustado= 3.00;IC del 95 %=1.10-8.19, p< .05) Y sueños vividos (OR ajustado=2.51 ;IC del 95 %= 1.05-6.00 p< .05) Fueron Predictores independientes de la suspensión de efavirenz.
CONCLUSIONES: los hallazgos revelan que los pacientes que no presentaron ningún evento adverso neuropsiquiátrico Tuvieron ocho veces más posibilidades de mantenerse en el tratamiento que contenía efavirenz En comparación con quienes presentaron al menos tres o más síntomas. Además, los pacientes que presentaron depresión o alteraciones del sueño tuvieron un riesgo elevado tres veces mayor de suspender el tratamiento a base de efavirenz
9.- ¿Deberían de utilizarse las pruebas urinarias de LAM en personas VIH + con tuberculosis sintomática cuando no se tiene disponible el conteo de CD 4? Estudio de cohorte observacional prospectivo en MALWI
Huerga H et al J AIDS 2020;83:24-30
ANTECEDENTES: Los actuales criterios para la prueba en orina de flujo lateral de lipoarabinomanano (LAM) de forma ambulatoria en personas VIH + dependen de la cantidad de CD 4. Se investigó la utilidad diagnóstica de la prueba en orina de flujo lateral de lipoarabinomanano y la mortalidad a 6 meses en pacientes ambulatorios con VIH, con TB sintomática independientemente de la cantidad de CD4.
METODOS: Se realizó un estudio prospectivo observacional que incluyó pacientes ambulatorios, VIH positivos, mayores de 15 años, con TB sintomática (tos, baja de peso, fiebre o duración nocturna) que acudieron a los servicios de salud en Malawi. Los pacientes tuvieron una evaluación clínica y se les realizaron estudios de: expectoración, Xpert MTB/RIF y prueba urinario flujo lateral de lipoarabinomanano. Se definió la presencia de tuberculosis con la confirmación bacteriológica si la prueba Xpert es positiva.
RESULTADOS: De los 485 pacientes que se incluyeron, 171 (35.3 %) tuvieron CD 4 < de 200 c/mm3 y 32 (7.2 %) se encontraban muy enfermos. El promedio de CD 4 fue de 341 c/ (rango:129-256). . La prueba de LAM fue positiva en 24.9 % de los pacientes con CD 4 < 200 (50 % LAM grados 2-4) y 12.5 % con CD 4 > 200 (12.8 % LAM grados 2-4). La prueba Xpert fue positiva en 14.1 % (44/312). Enter los pacientes con ésta prueba positiva, LAM fue positiva en 56.7 % (CD4 <200) y 42.9 % (CD 4 > 200), P=0.393. En los pacientes sin resultado de Xpert, 13.4 % (23/172) la LAM fue positiva (es decir, pacientes potencialmente no detectados). La mortalidad en general fue de 9.2 % (44/478).Los pacientes con prueba LAM fuertemente positiva, tuvieron una mortalidad mayor en comparación a los pacientes con prueba LAM negativa. (grados 2-4: 36 %; grado 1: 9.1 %; negativa: 7.4 %; P < 0.001). Los pacientes con prueba LAM positiva con CD 4 < 200 c/
una mortalidad más elevada en comparación a los pacientes con LAM negativa (aHR:3.2, IC del 95 %: 1.4 a 7.2, P=0.006), particularmente entre aquellos con LAM grados 2-4 (aHR: 4.9, IC del 95 %: 1.8 a 13.3, P=0.002).
CONCLUSIONES: La prueba urinaria de flujo lateral de lipoarabinomanano puede ser útil el diagnóstico en personas con VIH con TB sintomática sin conteo de CD 4. El grado de LAM puede identificar pacientes con alto riesgo de mortalidad.
10.- El cambio de tenofovir disoproxil fumarato a tenofovir alafenamida determina la ganancia de peso en pacientes con tratamientos basados en rilpivirina.
Taramasso L et al AIDS 5 Febrero 2020
DISEÑO: Estudio retrospectivo realizado en un solo centro.
METODOS: Se incluyeron todas las personas que viven con VIH y que habían cambiado su tratamiento de tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina/rilpivirina a tenofovir alafenamida/emtricitabina/rilpivirina, durante el periodo de enero de 2017 a diciembre del 2018; deberían de tener registradas, al menos dos mediciones de peso un año antes y dos años después del cambio de tratamiento. Durante el estudio el peso fue evaluado por medio de un modelo lineal generalizado para mediciones repetidas con comparación pareada ejecutada por el método ajustado de Bonferroni.
RESULTADOS: Se incluyeron 252 pacientes con TDF/FTC/RPV, 65% eran del sexo masculino, con edad promedio de 51.2 años (+ 9.6) historia de 18 años (+ 18) de infección con VIH, y CD4 de 744 c/mm3 (+ 329). Todos con cargas vírales < 50 c/ml.12 meses antes del cambio de tratamiento el peso basal promedio fue de 73.8 kgs. (14.3) y se mantuvo estable durante los siguientes seis meses. Se presentó un incremento de peso a los tres y seis meses posteriores al cambio de tratamiento de 77.7 kgs ( + 42.3) y 75.5 kgs (+ 14.5) respectivamente (p < 0.0001).Se encontró un cambio de peso significativo durante el periodo del cambio de tratamiento ( entre seis meses antes y tres meses después), en mujeres, con Índice de masa corporal (IMC) más alto (> 25 kg/m), CD 4 más bajos (< 500 c/mm3) y antecedentes de uso de drogas. La frecuencia de IMC > 25 kg/m aumento de 48.4% (122/252 pacientes) a 52.8 % (133/252 pacientes) p< 0.0001).
CONCLUSIONES: Al igual que como se observó en pacientes sin tratamiento previo, TAF parece tener un impacto sobre el aumento de peso en pacientes que viven con VIH cuando se encuentran en tratamiento con buen control virológico.
11.- Asociaciones de la terapia antirretroviral y comorbilidades con alteraciones neuro cognitivos en pacientes infectados por VIH-1
Siangphoe U et al AIDS 5 Febrero 2020
OBJETIVO: Evaluar asociaciones de terapia antirretroviral y comorbilidades con alteraciones neuro cognitivas en pacientes infectados por VIH sin tratamiento previo en la práctica clínica.
DISEÑO: Estudio retrospectivo llevado a cabo en pacientes infectados por VIH sin tratamiento previo entre enero del 2009 y diciembre del 2013.
METODOS: El resultado primario fue la presencia de cualquier alteración neuro cognitiva que incluía enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, alteración neurocognitiva asociadas al VIH y otras demencias.
RESULTADOS: Un total de 47,862 pacientes cumplieron los criterios de elección (30,828 tratados con y 17,034 sim tratamiento previo con antirretrovirales.
La edad promedio fue de 45 años (rango 35-42) Con 31% de los pacientes con edad igual o mayor a 50 años.75% eran hombres. En general el tratamiento antirretroviral se asoció con una reducción de riesgo de cualquier alteración neurocognitiva (HR 0.41, IC del 95 % 0.37, 0.45), alteración neurocognitiva asociado al VIH (HR 0.57, IC del 95 % 0.48,0.69),Enfermedad de Alzheimer HR 0.36,IC del 95 % 0.24 0.54) Enfermedad de Parkinson (HR 0.36 IC del 95 % 0.25, 0.51), Esclerosis múltiple (HR 0.26, IC del 95 % 0.18, 0.37), Y otras demencias (HR 0.50, IC del 95 % 0.45, 0.55). Por otro lado, el riesgo de cualquier alteración neuro cognitivas se incrementó significativamente en pacientes con varias comorbilidades incluyendo arritmia cardiaca, parálisis, otras enfermedades neurológicas, diabetes complicada, hipotiroidismo, falla renal, linfoma, artritis reumatoide, pérdida de peso, y depresión en comparación con pacientes sin estas comorbilidades.
CONCLUSIONES: La terapia anti retroviral puede reducir el riesgo de alteraciones neuro cognitivas en pacientes infectados por VIH. Investigaciones posteriores sobre alteraciones neuro cognitivas y esquemas específicos de antirretrovirales con comorbilidades pueden generar
12.- Validación de la fórmula para evaluar el riesgo de enfermedad renal crónica en pacientes estadounidenses infectados por VIH desarrollada por el grupo de la colección de datos de efectos adversos de antirretrovirales (DAD)
Mills AM et al HIV Medicine 2020
OBJETIVO: El objetivo del estudio fue evaluar la validez de una fórmula sencilla desarrollada por el grupo recolector de datos de efectos adversos de antirretrovirales (DAD) ,que sea útil para calcular el riesgo de enfermedad renal crónica en un estudio observacional longitudinal de gente que vive con VIH en los Estados Unidos.
METODOS: Se evaluó a personas que viven con VIH en el periodo del 2002 al 2016 sin exposición previa a antirretrovirales nefrotóxicos y con al menos tres estimaciones de filtración glomerular identificadas En la corte observacional de investigación y análisis de fármaco epidemiología (OPERA).Tres muestras fueron analizadas de manera independiente utilizando los mismos criterios de elección pero cada una utilizando una diferente fórmula para estimar la filtración glomerular, estas fueron las de Cockcroft-Gault (CG), la de la modificación de dieta en enfermedad renal (MDRD) o la de colaboración epidemiológica en enfermedad renal crónica (CKD-EPI).Se aplicaron las puntuaciones de riesgo en su versiones breve y completa del grupo de DAD. Se definió a la enfermedad renal crónica como una disminución confirmada en la tasa estimada de filtración glomerular menor a < 60 ml/min/1.73 m2 (estadios 3-5).Los modelos de Poisson estimaron la asociación entre la incidencia de enfermedad renal crónica y un aumento de un punto en la puntuación de riesgo. Se utilizaron para validar las evaluaciones: El análisis de discriminación de Harrell, la razón de incidencia (IRR) y la razón de incidencia ajustada (aIRR).
RESULTADOS: 19,444 muestras de personas que viven con VIH en quien se usó la fórmula CG, 22,727 la fórmula CKD-EPI y 22,748 la fórmula de MDRD. El tiempo promedio de seguimiento fue de 6.1 años (mínimo de 0.3 y máximo de 9.1 años) en la cohorte de DAD y un rango de 3.2 a 3.5 años en las muestras validadas de OPERA. En la mayoría de los pacientes de la cohorte DAD, el tiempo de observación de los pacientes inició antes del 2006, a diferencia de los pacientes de OPERA en quien el inició fue después del 2011. La incidencia de enfermedad renal crónica tuvo un rango de 7.3 por 1000 personas/año (IC del 95 % de 6.8-7.9 personas año) en OPERA por CG a 11.0 por 1000 personas/año (IC del 95 % de 10.4-11.6 personas año) en OPERA por MDRD. En las muestras de la corte OPERA, el IRR por grupo de riesgo, así como el aIRR fueron similares a la cohorte derivada del DAD (IRR ajustado de 1.3 con un IC del 95 % de 1.3). La prueba estadística de Harrell tuvo un rango, en las muestras de la cohorte OPERA de entre 0.87 a 0.92. Los resultados con la versión breve de la escala de puntuación de DAD fueron similares.
CONCLUSIONES: Los hallazgos apoyan la validez del método de evaluación del riesgo desarrollado por el grupo DAD para evaluar la probabilidad de enfermedad renal crónica (estadios 3-5) en una muestra de pacientes en Estados Unidos, independientemente de otro método utilizado para estimar la filtración glomerular.
13.- Continuidad del uso de emtricitabina/lamivudina combinados con terapia antirretroviral posterior a la detección de la mutación de resistencia M184V/I
Stirrup OT et al HIV Medicine 2020 (febrero)
OBJETIVO: El objetivo del estudio fue investigar si la continuidad del uso de emtricitabina (FTC) o lamivudina (3TC) posterior a la detección de la mutación M184V/I se asoció a mejor resultado virológico.
METODOS: Se identificaron personas que presentaban la mutación M184V/I en grupo de datos multicéntricos del Reino Unido, quienes habían iniciado o cambiado tratamiento en el transcurso del primer año. Se analizó la presencia de supresión virológica (carga viral < 200 c/ml) y la aparición de nuevas mutaciones mayores de resistencia (MMR) usando los modelos de Cox y Poisson, con estratificación por nuevos tipos de esquemas de tratamiento (excluyendo FTC/3TC), estimando el efecto de FTC/3TC ajustado a las características virales e individuales.
RESULTADOS: Se incluyeron 2597 personas con la mutación de resistencia M184V/I , de los cuales el 25.6 % (665 personas) se encontraban con 3TC y 17.6 % (458 personas) se encontraban con FTC. Se encontró una asociación ajustada negativa entre el uso de 3TC/FTC y supresión virológica [HR 0.84; Intervalo de credibilidad (CrI) del 95 % de 0.71-0.98). En el análisis de subgrupos de fármacos individuales, no hubo evidencia de asociación de supresión viral para 3TC ( n=184; HR de 0.94 con CrI del 95 % de 0.73-1.15) o FTC (n=454; HR de 0.99: con CrI del 95 % de 0.80-1.19) entre aquellos pacientes que se encontraban con un esquema a base de tenofovir, pero se estimó una tasa reducida de supresión virológica para personas con 3TC entre aquellas que no utilizaban tenofovir como parte de su esquema (n= 481; HR de 0.71: con un IC del 95 de CrI de 0.54-0.90). No encontramos asociación entre el uso de 3TC/FTC y la detección de alguna nueva MMR (HR en general de 0.92: CrI del 95 % de 0.64-1.18) pero encontramos evidencia inconclusa de una menor incidencia de nuevas MMR (porcentaje de incidencia general de 0.69 con un CrI del 95 % de 0.34-1.11).
CONCLUSIONES: No se encontró evidencia de que el uso continuo de 3TC o FTC se asociase con un incremento en la supresión virológica, pero puede reducir la aparición de mutaciones mayores de resistencia adicionales en personas con la mutación M184V/I. 3TC se asoció con una menor supresión virológica entre las personas con esquemas sin tenofovir.
14.- Doravirina contra darunavir reforzado con ritonavir en adultos infectados por VIH’1, sin tratamiento previo (DRIVE-FORWARD); Resultados a 96 semanas de estudio fase 3, de no inferioridad, aleatorizado, doble ciego
Molina JM et al Lancet HIV 2020;7:e16-26
ANTECEDENTES: Doravirina es un nuevo inhibidor no nucleósido de transcriptasa reversa que mostro no inferioridad en comparación con darunavir reforzado con ritonavir en el estudio fase 3 DRIVE-FORWARD llevado a cabo en pacientes adultos infectados por VIH, además de un superior perfil de lípidos. Se presentan los resultados a 96 semanas.
METODOS: Este estudio fase 3, de no inferioridad, multicéntrico, doble ciego, controlado fue llevado a cabo en 125 centro clínicos en 15 países. Los participantes elegibles fueron adultos (edad > 18 años) infectados por VIH-1 sin tratamiento previo, con carga viral de 1000 c/ml o mayor sin conocimiento de resistencia a alguno de los antirretrovirales utilizados en el estudio. Los participantes se aleatorizaron (1:1) usando un sistema de respuesta en red y vocal interactivo, estratificados de acuerdo con la carga viral basal y el esqueleto de inhibidores de transcriptasa reversa seleccionado por el investigador (tenofovir/emtricitabina o abacavir/lamivudina). Cualquier esqueleto se combinó con doravirina (100 mg al día) o darunavir reforzado con ritonavir (800 mg con 100 mg). Los pacientes e investigadores participantes desconocieron que tipo de combinación descrita fue utilizada hasta la semana 96. La meta primaria de eficacia fue la proporción de pacientes que tuvieron carga viral < a 50 copias/ml a la semana 48 (reportado previamente). Ahora se reportan las principales metas secundarias de eficacia que fue alcanzar la supresión virológica referida a la semana 96, evaluada en todos los participantes que recibieron al menos una dosis de alguno de los fármacos a comparar independientemente de en qué grupo fueron asignados. Se utilizó el análisis de snapshot (FDA de Estados Unidos) y se definió no inferioridad con un margen de diferencia porcentual del 10 % entre ambos grupos a la semana 96. Las metas de seguridad fueron: cambios en el perfil de lípidos, la incidencia de eventos adversos y el tiempo transcurrido para suspender el tratamiento por evento adverso investigados en todos los participantes que recibieron al menos una dosis de alguno de los fármacos evaluados.
HALLAZGOS: Entre diciembre de 2014 y octubre del 2015 se incluyeron 769 participantes a quienes se les asigno de forma aleatoria doravirina (n=385) o darunavir reforzado con ritonavir (n=384) así como 383 personas de ambos grupos que recibieron al menos una dosis de alguno de los fármacos evaluados. La mayoría de las personas fueron hombres (645 [84 %] de 766) y de raza blanca (560 [73 %]), con una edad promedio de 35.2 años (DS de 10.6). 292 participantes en el grupo de doravirina y 273 participantes del grupo de darunavir completaron las 96 semanas de tratamiento. A la semana 96, una mayor proporción de personas del grupo de doravirina ([73 %] 277 de 383) alcanzaron carga viral < a 50 c/ml en comparación al grupo de darunavir reforzado con ritonavir ([66 %] 248 de 383; diferencia del 7.1 %, con IC de 0.5-13.7). La respuesta fue similar independientemente de las características basales. La aparición de resistencia al tratamiento a cualquier fármaco ocurrió en 2 de 383 participantes del grupo de doravirina (1 %) y 1 de 383 participantes del grupo de darunavir reforzado (< 1 %). Se detectaron diferencias significativas entre ambos grupos, en cambios promedio desde las cantidad basal en los niveles de LDL (- 14.6 mg/dl, IC del 95 % – 18.2 a – 11.0) y colesterol no HDL (- 18.4 mg/dl, IC del 95 % – 22.5 a – 14.3). La frecuencia de eventos adversos fue similar en ambos grupos.
15.- Tratamiento empírico para la tuberculosis determinado por un algoritmo en personas con infección avanzada por VIH: un estudio abierto, aleatorizado por grupos.
Grant D. et al Lancet HIV 2020;7:e27-e37
ANTECEDENTES: La tuberculosis, que es frecuentemente subdiagnosticada, es la causa mayor de mortalidad entre las personas que viven con infección por VIH. Se evaluó si la implementación de un algoritmo clínico habilitado para el inicio de tratamiento empírico para la tuberculosis utilizado por enfermeras que trabajan en clínicas de primer contacto podría reducir la mortalidad en comparación con el manejo estándar en adultos con infección por VIH avanzada.
METODOS: Este estudio abierto, controlado, aleatorizado por grupos se llevó acabo en 24 clínicas de primer contacto en Sudáfrica. Por medio de un sistema de cómputo se asignó a cada clínica, de forma aleatorizada cualquiera de las dos intervenciones referidas. Sin incluyeron personas adultas con VIH ( > 18 años), con Una cantidad de CD4 Iguales o menores a 150 c/mm3.Sin terapia antirretroviral en los últimos seis meses o sin tratamiento para la tuberculosis en los tres meses previos y sin necesidad de hospitalización urgente. En las clínicas que aplicarían el algoritmo, las enfermeras que participaron en el estudio evaluaron a los pacientes considerando lo siguiente: síntomas de tuberculosis, índice de masa corporal, concentraciones de hemoglobina, y resultados de la prueba urinaria de lipoarabinomanano. Los pacientes a quienes se les consideraba de acuerdo al algoritmo, con alta probabilidad de tuberculosis (prueba urinaria de lipoarabinomanano positiva,Índice de masa corporal < 28.5 kg/m2, o concentraciones de hemoglobina menores 10 g/dl) se le recomendó el inicio de tratamiento inmediato para la tuberculosis, posteriormente dos semanas después se les agregó terapia antirretroviral. A los pacientes considerados como de probabilidad intermedia de tuberculosis (síntomas de tuberculosis, pero sin criterios de alta probabilidad) se recomendó una investigación guiada por los síntomas. Finalmente, aquellos participantes que se clasificarán con baja probabilidad de tuberculosis (sin síntomas de tuberculosis o sin criterios de alta probabilidad) Se recomendó el inicio inmediato de tratamiento antirretroviral. Los pacientes recibieron el tratamiento de acuerdo con las guías terapéuticas en Sudáfrica.
RESULTADOS: En el periodo de diciembre del 2012 a diciembre del 2014 se incluyeron 3022 participantes, 1507 se ubicaron en el grupo en quien se realizó la intervención y los 1515 restantes en el grupo control.930 de 1507 (61.7 %) del grupo en quien se llevó acabo la intervención y 172 de 1515 (11.4 %) Habían iniciado el tratamiento contra la tuberculosis durante dos meses. A los seis meses la tasa de mortalidad fue de 19 fallecimientos por 100 personas año para el grupo en quien se realizó la intervención en comparación a 21.6 muertes por 100 personas año en el grupo control (HR no ajustado de 0.92, con IC del 95 % 0.67-1.26, p=0.58;HR ajustado de 0.87, con IC del 95 % 0.61-1.24,p=0.41).28 de 1507 participantes (1.9 %) del grupo en quien se llevó acabo la intervención y 10 de 1500 participantes del grupo control (0.7 %) reportaron efectos adversos severos o serios. Los eventos adversos más comunes fueron náusea o vómito grado tres o cuatro (10 participantes del grupo en quien se llevó a cabo la intervención y cuatro participantes en el grupo control). Entre los participantes con eventos adversos, ocho participantes ( 6 del grupo en quien se llevó acabo la intervención y dos del grupo control) fallecieron. Ninguna de las seis muertes en el grupo en quien se llevó acabo la intervención se atribuyeron a ésta misma.
INTERPRETACIÓN: La intervención, incrementó de forma importante la cobertura para el tratamiento de la tuberculosis en esta población con alto riesgo, pero no hubo una reducción en la mortalidad.
16.- Impacto de raltegravir o efavirenz en DNA celular del VIH-1 e inflamación sistémica en personas coinfectadas (VIH/Tubreculosis) que inician tratamiento antirretroviral
Delagreverie H. et al OFID 2020;7:1-8
ANTECEDENTES: Considerando la rápida disminución en la viremia obtenida con el uso de los inhibidores de integrasa, se evaluó el efecto, sobre los niveles de DNA del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1) y en biomarcadores de inflamación en pacientes que se encontraban una etapa avanzada de la enfermedad en la que la coinfección con tuberculosis produce condiciones elevadas de inflamación. Los pacientes se manejaron con esquemas a base de efavirenz o raltegravir.
METODOS: Se evaluaron durante 48 semanas los niveles de DNA del VIH-1, proteína C reactiva ultrasensible (PCRhs), interleucina 6 (IL-6), CD15 soluble y dímero D después del inicio de terapia antirretroviral en los pacientes que participaron en los estudios REFLATE TB ANRS-180. Este estudios abierto fase II incluyó pacientes sin tratamiento previo coinfectados con tuberculosis, que se manejaron con rifampicina y que se manejaron con la combinación de tenofovir con lamivudina siendo el tercer componente del esquema 400 mgs dos veces al día de raltegravir (RAL 400), 800 mgs dos veces al día de raltegravir (RAL 800) o 600 mg al día de efavirenz.
RESULTADOS: En 146 participantes, el promedio de DNA del VIH-1 en la semana 0 fue de 4.7 [rango intercuartil (RIC) 4.3-5.1] log10 copias/106 CD4, y la reducción a la semana 48 fue de – 0.8 log10 copias/106 CD4 en el grupo con Efavirenz, -0.9 log10 copias/106 CD4 en el grupo RAL 400 y – 1.0 log10 copias/106 CD4 en el grupo de RAL 800 (p=.74). El promedio basal intercuartil respectivamente de los niveles de PCRhs, IL-6, CD14s y Dímero D fueron de 6.9 (RIC3.3-15.6) mg/L, 7.3 (RIC, 3.5-12.3) pg/ml, 3221 (RIC, 2383-4130) ng/ml y 975 (RIC, 535-1970) ng/ml. Todos los biomarcadores disminuyeron durante el estudio: el promedio en general entre la semana 0 y la semana 48 (IC del 95 %) de cambio, con la terapia antirretroviral fue de 0.37 IRIC, 0.28-0.48) para los niveles de PCRhs, 0.42 (RIC, 0.35-0.51) para IL-6, 0.51 (RIC, 0.47-0.56) para CD14s, y 0.39 (RIC, 0.32-0.47) para dímero D. No hubo diferencia entre la reducción de los biomarcadores entre los distintos grupos.
CONCLUSIONES: En los participantes coinfectados con VIH/Tuberculosis que se manejaron con EFV, RAL 400, RAL 800 hubo una reducción igual y efectiva de la inflamación y los niveles de DNA.
17.- Cambios en la función renal entre hombres que tiene sexo con hombres que inician, bajo el régimen “a demanda“, la profilaxis preexposición al VIH con tenofovir disoproxil fumarato con emtricitabina.
Liegeon G. et al JAIDS 2020;23:e25420
INTRODUCCION: La profilaxis pre-exposición diaria con tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina (TDF/FTC) se asoció con una pequeña pero estadísticamente significativa reducción en la tasa estimada de filtración glomerular (eFGR). Se evalúa en este estudio, la seguridad renal del uso de la profilaxis pre-exposición, en la modalidad “a demanda “ de TDF/FTC en hombres no infectados con VIH-1.
METODOS: Se utilizaron los datos del estudio aleatorizado, doble ciego, placebo-controlado llamado IPERGAY-ANRS y su extensión en la parte abierta del mismo que se llevó a cabo entre los hombres que tienen sexo con hombres no infectados que iniciaron la modalidad “a demanda “de profilaxis pre-exposición durante el periodo de Febrero del 2012 a Junio del 2016. Por medio del uso de modelo mixto lineal, se evaluó la disminución promedio desde la basal del eFGR sobre el tiempo y determinar los factores de riesgo asociados con la disminución del eFGR durante el estudio.
RESULTADOS: Durante la fase ciega del estudio, con un seguimiento promedio de 9.4 meses, la disminución promedio de eFGR fue de -0.88 y -1.53 ml/min/1.73 m2 por año en el grupo placebo ( n=201) y en el grupo de TDF/FTC (n= 198) respectivamente, con una diferencia de 0.65 ml/min/1.73 m2 por año (p=0.27). Incluyendo ambas fases, 389 participantes iniciaron TDF/FTC “a demanda “ con un seguimiento promedio de 19.2 meses y una disminución promedio de eFGR desde la basal de -1.14 ml/min/1.73 m2 por año (p<0.001). La reducción de la eFGR no fue significativa diferente entre los participantes con eFGR basal < 90 ml/min/1.73 m2 (p=0.44), edad > 40 años (p=0.24) o hipertensión (p=0.21). Hubo una relación dosis-respuesta entre el uso reciente de tenofovir y una menor eFGR cuando se consideró el número de tabletas ingeridas en los 2 meses previos a la visita ( diferencia de eFGR de -0.88 ml/min/1.73 m2 entre > de 15 tabletas/mes en comparación con < 15 tabletas/mes, p <0.01) o concentraciones plasmáticas de tenofovir al momento de la visita (diferencia de eFGR comparada de < 2 ng/ml : > 2 a < 10 ng/ml: -0.98 ml/min/1.73 m2 , > 10 a < 40 ng/ml: – 1.28 ml/min/1.73 m2 , > 40 ng/ml: – 1.82 ml/min/1.73 m2 , p < 0.001). tres participantes suspendieron TDF/FTC por eFGR de < 60 ml/min/1.73 m2 durante la fase OLE. No se reportaron casos de síndrome de Fanconi.
CONCLUSIÓNES: La seguridad renal del uso “a demanda “de profilaxis pre-exposición con TDF/FTC fue buena. La reducción general y exposición intermitente a TDF/FTC puede explicar esta buena seguridad renal.
18.- Factores de riesgo para presentar aumento de peso posterior al cambio de tratamiento a una combinación basada en inhibidor de integrasa.
Lake J. et al. Clin infect dis 2020. Febrero on line
ANTECEDENTES: El inicio de tratamiento con inhibidores de integrasa se ha asociado a un excesivo aumento de peso. No se tiene claro si el incremento de peso también se presenta en personas con carga viral suprimida que sean sometidas a un cambio de tratamiento basado en un inhibidor de integrasa. Por ello se evaluó los cambios en el peso antes y después del uso de inhibidores de integrasa entre los participantes del grupo de estudios clínicos de SIDA (A5001 y A5322)
Métodos: Se Incluyeron a los participantes que estuvieron con seguimiento durante el periodo 1997-2017 y que cambiaron su tratamiento a un esquema a base de inhibidores de integrasa.
Se utilizaron modelos de efectos mixtos lineares individuales ajustados por edad, género, raza, índice de masa corporal basal, nadir y conteo actual de linfocitos CD4, tabaquismo, diabetes y tiempo de seguimiento con carga viral suprimida de VIH1. Se evaluaron cambios en peso corporal y circunferencia de la cintura antes y después del primer cambio de tratamiento a inhibidor de integrasa.
Modelos lineares estrechos con un punto único al momento del cambio del tratamiento se consideraron para las tendencias no lineares.
RESULTADOS: De los 972 pacientes que llevaron a cabo un cambio de tratamiento a un esquema con inhibidor de integrasa, 81% eran hombres, 50% de raza no blanca con una edad promedio al momento del ajuste de 50 años, cantidad de CD4 de 512 cel/mm3 e índice de masa corporal de 26.4 kg/m2. Considerando únicamente aquellas personas con cargas virales indetectables al momento del cambio de régimen (n=691) las mujeres, negras y con edad > a los 60 años tuvieron el mayor incremento de peso en los dos años al cambio de tratamiento. Con modelos ajustados, el ser de raza blanca o negra, edad > 60 años e Índice de masa corporal al momento del cambio de tratamiento se asociaron con una mayor ganancia de peso entre las mujeres; edad > 60 años fue el mayor factor de riesgo entre los hombres. Las tendencias por circunferencia de cintura fueron similares.
CONCLUSIÓNES: Se registró un incremento anual en el peso corporal posterior al cambio de esquema a base de inhibidor de integrasa, particularmente entre las mujeres, de raza negra, y personas con edad > 60 años. El incremento concomitante de la circunferencia de cintura sugiere que el aumento de peso se asoció con un incremento en la grasa.
19.- Asociación entre la terapia antirretroviral con alto riesgo de virus de papiloma humano anal, neoplasia intraepitelial anal, y cáncer anal en personas que viven con VIH: una revisión sistémica y meta análisis.
Kelly H. et al. Lancet HIV 2020. Febrero on line
ANTECEDENTES: No está bien establecido el efecto de la terapia anti retroviral sobre la historia natural del virus del papiloma humano de alto riesgo anal y la progresión de lesiones anales. Se revisó la asociación de la terapia antirretroviral y otros factores relacionados al virus de la inmunodeficiencia humana con la infección anal por el virus del papiloma humano, la neoplasia intraepitelial anal y el cáncer anal entre las personas que viven con VIH.
METODOS: Para esta revisión sistemática y metaanálisis, se realizaron búsquedas en MEDLINE y EMBASE ,De estudios publicados entre el 1 de enero de 1996 y el 30 de octubre de 2019 que reportaban la asociación de factores relacionados al VIH (Terapia antirretroviral o terapia anti retroviral altamente activa, carga viral plasmática de VIH y nadir o conteo actual de CD4) con resultados En la prevalencia del virus del papiloma humano de alto riesgo carnal, incidencia y persistencia; prevalencia, incidencia, progresión, o regresión de anormalidades citológicas histológicas anales; e incidencia de cáncer anal. La estimación del efecto se extrajo cuando se tenía disponible; cuando no fue posible, se calculó de acuerdo a datos aleatorios. Se valoró el riesgo de parcialidad de los estudios incluidos, Utilizando la escala Ottawa-Newcastle, y los metaanálisis efecto-aleatorización fueron llevados a cabo para examinar la heterogeneidad utilizando la estadística I2.
HALLAZGOS: Se identificaron 6777 estudios, de los cuales fueron excluidos 5377 antes de la revisión completa de los textos. 122 estudios se generaron de 130 poblaciones distintas Que cumplían con los criterios de inclusión. La población incluyó 417,006 personas viviendo con VIH (Mujeres, hombres que tenían sexo con hombres, hombres que tenían sexo con mujeres). 41 (32%) De la población estimada no fue estratificada de acuerdo con su género u orientación sexual. Las personas que viven con VIH y que se encontraban recibiendo terapia antirretroviral tuvieron un 35 % Menos prevalencia de virus de papiloma humano de alto riesgo en comparación a las personas que no se encontraban recibiendo terapia antirretroviral (OR 0.65, Intervalo de confianza [IC] del 95% 0.54-0.79;I2 12.1%, p=0.31) en 18 estudios, y el uso prolongado de terapia antirretroviral se asoció con una reducción del 10% por año en La prevalencia de virus de papiloma humano de alto riesgo en dos estudios (OR 0.90, Intervalo de confianza [IC] del 95% 0.85-0.95; I2 0%, p=0.88). Las personas que viven con VIH con cargas virales indetectables tuvieron una menor prevalencia de HSIL-AIN2 (lesión escamosa intraepitelial de grado alto-neoplasia intraepitelial 2) en comparación con aquellos pacientes con carga viral detectable
(OR 0.84, Intervalo de confianza [IC] del 95% 0.72-0.98; I2 0%, p=0.80) en 16 estudios, particularmente si se mantenía por más de un año (OR 0.62, Intervalo de confianza [IC] del 95% 0.47-0.81;I2 0%, p=0.51). La terapia antirretroviral no se asoció con incidencia de cáncer anal ajustándose por años de vida con VIH en tres estudios (HR ajustado 1.11, intervalo de confianza [IC] del 95% 0.68-1.80 I2 0%, p=0.57) , pero los usuarios de terapia antirretroviral con carga viral indetectable tuvieron un riesgo 44% menor de cáncer anal en comparación aquellos sin tratamiento (HR 0.56,Intervalo de confianza [IC] del 95% 0.44-0.70 ; I2 0%, p=0.94) y por cada incremento de 100 células en relación al nadir de CD4, hubo una disminución en la incidencia de cáncer anal del 40% (HR 0.60, Intervalo de confianza [IC] del 95% 0.46-0.78;I2 21.7 % p=0.26).
INTERPRETACIÓN: El inicio temprano y efectivo de terapia antirretroviral con conteos altos de nadir de CD4 puede reducir la infección por el virus del papiloma humano de alto riesgo anal y el riesgo de cáncer anal. Aunque la mayoría de los estudios fueron diseñados por secciones cruzadas y pocos se ajustaron de acuerdo con probables factores que puedan confundir, este análisis otorga una estimada comprensión del efecto de la terapia antirretroviral y los factores relacionados al VIH en la historia natural de la enfermedad relacionada por el virus del papiloma humano en personas que viven con VIH.
20.- Aplicación de las guías para el manejo del hígado graso no alcohólica en tres cohortes prospectivas en pacientes monoinfectados por VIH.
Sebastiani G. et al. HIV Medicine 2020;21: 96-108
OBJETIVOS: Las guías vigentes recomiendan el uso de un algoritmo diagnóstico para evaluar la severidad en los casos de enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA). En este estudio se aplica este algoritmo en pacientes monoinfectados por VIH.
METODOS: Se analizaron 3 programas de tamizaje prospectivos para búsqueda de EHGNA aplicados en las siguientes cohortes: La cohorte de enfermedad hepática en VIH (EHVIH) en Montreal, La cohorte de la clínica metabólica de VIH en Modena (CMVM) y enfermedades hepáticas en Palermo (EVihE). En las cohortes EHVIH y EVihE se diagnosticó EHGNA si el parámetro de atenuación controlada (PAC) fue de > 248 dB/m; en la cohorte CMVM el diagnóstico se basó si la puntuación Unidad Hounsfield hígado/bazo (UH) en la tomografía computarizada abdominal fue < 1.1. La categoría de fibrosis de riesgo moderado/alto se definió como fibrosis 4 (FIB-4) > 1.30. Los pacientes que requirieron referencia a hepatología fueron definidos como: tener EHGNA y tener fibrosis de riesgo moderado/alto o tener niveles elevados de alanino aminotransferasa (ALT)
RESULTADOS: Un total 1534 adultos infectados sin ingesta significativa de alcohol o coinfección hepatitis viral fueron incluidos en el estudio. De ellos, 313 (20.4 %) de los pacientes tenían comorbilidades metabólicas (obesidad y/o diabetes) requeridas para ingresar en el algoritmo diagnóstico. Entre ellos, 123 (39.3 %) requirieron la referencia al hepatólogo. Un total de 1062 de los pacientes con comorbolidades metabólicas extendidas (cualquier entre: obesidad, diabetes, hipertensión y dislipidemia) representaron la mayoría de los casos de EHGNA (79 %), ALT elevada (75.9 %) y categoría de fibrosis de riesgo moderado/alto (75.4 %). Cuando el algoritmo se extendió a estos pacientes, se encontró que 341 (32.1 %) debieron de requerir referencia al hepatólogo.
CONCLUSIONES: De acuerdo con las guías vigentes, uno de cada 5 pacientes monoinfectados con VIH debería de tener una valoración detallada de EHGNA así como de la severidad de la misma. Uno de cada 10 deberían de referirse al hepatólogo . Se deberá de considerar la aplicación del algoritmo en pacientes con cualquier comorbilidad metabólica.
