Manifestaciones en sistema nervioso central de COVID-19: una revisión sistemática.

A.A. Asadi-Pooya and L. Simani, Central nervous system manifestations of COVID-19: A systematic review, Journal of the Neurological Sciences (2019)

Objetivo. En esta revisión sistemática, discutiremos la evidencia en la ocurrencia de la afectación del sistema nervioso central (SNC) y las manifestaciones neurológicas en pacientes con COVID-19.

Métodos. MEDLINE (a través de PubMed) y Scopus fueron revisados sistemáticamente del 1 de diciembre 2019 al 26 marzo 2020 con artículos relacionados. En ambas bases de datos, las siguientes estrategias de búsqueda fueron implementadas y se usaron las palabras clave (en el título/abstract) “COVID 19” O “coronavirus” Y “brain” o “CNS” O “neurologic”.

Resultados. A través de la estrategia de búsqueda, pudimos identificar dos artículos acerca de la afectación neurológica por COVID-19. Una de estas publicaciones fue una revisión narrativa y el otro fue un punto de vista. Sin embargo, los autores exploraron la lista de referencia de los estudios incluidos y pudieron identificar múltiples referencias. Un estudio, evaluó específicamente las manifestaciones neurológicas de COVID-19 y pudieron documentar manifestaciones en SNC en el 25% de los pacientes. La mayoría de los estudios investigó las manifestaciones de COVID-19 en general.

Conclusiones. Mientras que las manifestaciones neurológicas de COVID-19 no han sido estudiadas apropiadamente, es altamente probable que algunos de estos pacientes, particularmente quienes sufren una enfermedad severa, tiene afectación del SNC y manifestaciones neurológicas. Precisar y documentar dirigidamente los síntomas neurológicos, los detalles clínicos, neurológicos y electrofisiológicos de los pacientes, intentar aislar SARS-CoV-2 de líquidos cefalorraquídeo y realizar autopsias en las víctimas de COVID-19 puede esclarecer el rol que juega este virus como causante de las manifestaciones neurológicas.

Consideraciones en los cuidados obstétricos durante la

pandemia de COVID-19

Dotters-Katz, et al. Am J Perinatol 2020 (Abril)

la nueva enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una pandemia en crecimiento que está impactando la vida diaria de forma global. Aunque la enfermedad es a menudo leve, en población de alto riesgo la severidad de la enfermedad conlleva a intubación, ingreso a unidades de cuidados intensivos (UCI) y en muchos casos a muerte. Las implicaciones en el embarazo permanecen ampliamente desconocidas. Los datos tempranos sugieren que el COVID-19 puede no significar incremento de riesgo en las embarazadas. No se ha confirmado transmisión vertical. Debido a que no hay tratamiento específico, no hay vacuna y no existe la inmunidad de rebaño, el distanciamiento social es el mejor mecanismo disponible para proteger a los pacientes y a los trabajadores de la salud de la infección. En esta revisión se discute cuál es el conocimiento que sabemos acerca del virus y su relación en el embarazo y que se puede considerar en el manejo de acuerdo con estos datos.

Los fundamentos científicos de COVID-19:

 implicaciones en el sistema cardiovascular.

Lui, PP, et al. Circulation 2020 (Abril)

La nueva enfermedad por coronavirus (COVID-19) ha impactado la salud y la economía mundial en una escala sin precedente. Los pacientes tienen diversos desenlaces clínicos, pero aquellos con enfermedad cardiovascular preexistente (CV), hipertensión y condiciones relacionadas afectan desproporcionadamente dejando peores resultados. La alta infectividad del virus SARS-CoV-2 esta relacionado en parte a las nuevas mutaciones en dominio de unión al receptor y la adquisición de un sitio de escisión de furina en la proteína espiga S. La diseminación viral continua en los individuos asintomáticos y presintomáticos incrementa la transmisión comunitaria.

El virus utiliza el receptor ACE2 para internalizarse, ayudado por la proteasa TMPRSS2. La localización de los receptores se correlaciona con los síntomas presentados por COVID-19 y la disfunción orgánica. La regulación a la baja de ACE2 inducida por el virus puede atenuar su función, disminuye su rol antiinflamatorio y aumenta los efectos de la angiotensina II en los pacientes susceptibles.

La linfopenia ocurre de forma temprana y tiene un valor pronóstico, potencialmente esta asociada con reducción de linfocitos T CD4+ y algunos CD8+. Esto permite un desequilibrio de la respuesta inmune innata/adquirida, retarda el aclaramiento y la hiperestimulación de macrófagos y neutrófilos. La vía de activación de Interferón tipo I es crítica para la atenuación del virus y la respuesta inmune balanceada. La activación inmune persistente en pacientes predispuestos como los ancianos con riesgo cardiovascular, puede desencandenar una complicación parecida al síndrome hemofagocítico, caracterizado por una producción descontrrolada de citocinas, provocando falla orgánica múltiple y muerte.

Además de afectar las vías aéreas y el parénquima pulmonar, a menudo el sistema cardiovascular está afectado en la etapa temprana del COVID-19, como se refleja en la producción de troponina de alta sensibilidad y péptido natriurético, los cuales son de alto valor pronóstico, principalmente en los pacientes que muestran una elevación sostenida, junto con citocinas con IL-6. El efecto de la inflamación en el miocardio puede dar como resultado miocarditis, insuficiencia cardiaca, arritmias, síndrome coronario agudo, deterioro rápido y muerte súbita.

Un soporte agresivo basado en los indicadores pronósticos tempranos con manejo expectante puede potencialmente mejorar la recuperación. El tratamiento apropiado de la falla cardiaca, las arritmias, el síndrome coronario agudo y la trombosis sigue siendo importante. La evidencia específica basada en las estrategias de tratamiento para COVID-19 emergerá con una colaboración global continua con múltiples abordajes que seguirán siendo evaluados. La protección a un amplio sector de la población, las pruebas de anticuerpos y la vacuna efectiva serán necesarios para hacer la historia del COVID-19.

COVID-19, respuesta del sistema inmune, hiperinflamación y reutilización de los medicamentos antireumáticos

Tufan, et al. Turk J Med Sci. 2020 (Abril)

En la provincia China de Wuhan, durante diciembre 2019, el nuevo coronavirus  2019 (COVID-19) ha causado una afección severa de las vías respiratorias bajas dejando provocando un síndrome respiratorio agudo. De forma subsecuente, el coronavirus 2(SARS-CoV-2) ha provocado una pandemia la cual es considerada una amenaza para la vida. El SARS-CoV2, una familia miembro de los betacoronavirus, pose una cadena simple en sentido positivo de RNA con proteínas estructurales típicas, que incluyen la envoltura, membrana, nucleocápside y las proteínas espiculadas que son responsables de la infectividad del virus, así como proteínas no estructurales. La respuesta inmune efectiva del huésped incluye la inmunidad innata y adaptativa contra SARS-CoV-2 parece tener un efecto crucial en el control y la resolución de la infección viral. Sin embargo, la severidad y los resultados del COVID-19 podría estar asociado con la producción excesiva de citocinas, también llamado “tormenta de citocinas” provocando el síndrome de disestrés respiratorio agudo. Desafortunadamente, no se conoce con exactitud la fisiopatología exacta ni el tratamiento, especialmente para el COVID-19 severo. Los resultados de estudios preliminares han mostrado que la modulación del sistema inmune o los tratamientos supresores de la inmunidad como la hidroxicloroquina, antagonistas de interleucina (IL)-6 e IL-1, generalmente usados en la reumatología, podrían ser considerados como tratamiento para COVID-19, particularmente para enfermedad severa. En esta revisión, para obtener la mejor información acerca del tratamiento antiinflamatorio apropiado, principalmente usado en reumatología para COVID-19, nosotros hemos enfocado la atención en las características estructurales de SARS-CoV-2, la respuesta inmune del huésped contra SARS-CoV-2 y su asociación con la tormenta de citocinas.

Características de las pruebas hepáticas en pacientes con COVID-19

Cai Q, et al. Journa of Hepatology. 2020 (Abril)

Antecedentes y objetivos. Datos recientes de la enfermedad por coronavirus (COVID-19) provocada por el coronavirus 2 que causa el síndrome respiratorio agudo (SARS-CoV-2) ha comenzado a dar una luz en el impacto de la enfermedad en el hígado, pero no hay estudios que hayan descrito sistemáticamente las anormalidades en las pruebas hepáticas en pacientes con COVID-19. Nosotros evaluamos las características clínicas de COVID-19 en pacientes con anormalidades en las pruebas hepáticas.

Métodos. Se obtuvieron los reportes clínicos y los resultados de laboratorio de 417 pacientes confirmados por laboratorio con COVID-19 quienes fueron ingresado en el hospital de referencia en Shenzhen, China del 11 de enero al 21 de febrero de 2020 y fueron seguidos hasta el 7 de marzo, 2020 la información de las características clínicas de los pacientes con pruebas hepáticas anormales fue recogida y analizada.

Resultados. De 417 pacientes con COVID-19, 318 (76.3%) tuvieron alteraciones en las prueba hepáticas y 90 (21.5%) tuvieron daño hepático durante la hospitalización. La presencia de anormalidades en las pruebas de función hepática llega a ser mas importantes durante la semana 2 de hospitalización, con 49 (23.4%), 31 (14.8%, 24(11.5%) y 51(24.4%) pacientes que elevaron encimas hepáticas a más de tres veces sobre el límite en alanino aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, bilirrubina total y gamaglutamil transpeptidasa, respectivamente. Los pacientes con anormalidades en las pruebas hepáticas tipo hepatocelular o tipo mixto al momento del ingreso tienen una alta probabilidad de progresión a enfermedad severa (odds ratio (OR)=2.73, 95% intervalo de confianza (IC) 1.19-6.3, y 4.44, 95% IC 1.93-10.23, respectivamente). El uso de lopinavir/ritonavir fue también asociado a incremento de riesgo de daño hepático (OR 4.44 a 5.03, ambos p<0.01).

Características epidemiológicas de pacientes con enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) en IRAN: estudio en un único centro

Nikpouraghdam M, et al. Journal of Clinical Virology. 2020 (Abril)

Antecedentes. Un brote de COVID-19 en Irán se ha extendido por todo el país. Identificar las características epidemiológicas de esta enfermedad ayudará a tomar decisiones apropiadas y así controlar la epidemia. El objetivo de este estudio fue identificar las características epidemiológicas de COVID-19 en Irán.

Métodos. En este estudio retrospectivo, se analizaron y reportaron los datos relacionados a las características epidemiológicas de los pacientes con COVID-19 ingresados al Hospital Baqiyatallah en Terán, Irán, del 19 de febrero 2020 a 15 de abril 2020. Las características de los pacientes incluyen edad, género y enfermedades crónicas. Los datos fueron recolectados a través de los expedientes de pacientes. Se determinó también la proporción entre sexos, tasa de fatalidad de casos (CFR) y tendencia diaria de casos. Se realizó también el análisis de regresión logística para evaluar los factores que afectaron en la mortalidad.

Resultados. De febrero 19 a abril 15 2020, 12870 pacientes fueron referidos al departamento de urgencias del hospital, de los cuales 2968 fueron hospitalizados con diagnóstico de COVID-19. La mayoría de los casos fueron en el grupo de edad de 50 a 60 años. La proporción hombre-mujer fue 1.93:1. Ocurrieron un total de 239 muertes entre todos los casos con un CFR de 1.85% basado en el número total de pacientes (internos y externos) y 8.06% en los pacientes hospitalizados. De todos los pacientes, 10.89% tuvieron comorbilidades. Diabetes, enfermedad pulmonar crónica, hipertensión, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica y cáncer fueron las principales comorbilidades con 3.81, 2.02, 1.99, 1.25, 0.60 y 0.57% respectivamente. El género masculino (OR=1, 95% CI: 1.08-1.96), la edad avanzada (OR=1.05, 95% CI:1.04-1.06) y enfermedades subyacentes (OR=1.53, 95% CI: 1.04-2.24) fueron significativamente asociados con la mortalidad.

Conclusiones. El resultado de este estudio mostró que el género masculino, la edad avanzada y las comorbilidades fueron significativamente asociadas con el riesgo de muerte en los pacientes con COVID-19. Es importante poner especial atención en los pacientes hombres ancianos con enfermedades crónicas.

Asociación entre variables climáticas y transmisión global de SARS-CoV-2

Falcao-Sobral, M, et al. Science of the total enviroment. 2020 (Abril)

En este estudio, los autores analizaron la asociación entre la transmisión y la mortalidad causada por SARS-CoV.2 y variables meteorológicas, como temperatura promedio, temperatura mínima, temperatura máxima y precipitaciones. Se consideraron dos medidas de resultados, con el primer objetivo de estudiar las infecciones por SARS-Cov-2 y el segundo con el objetivo de estudiar la mortalidad por SARS-CoV-2. Datos diarios, así como registros de infección por SARS-CoV-2 y mortalidad por COVID-19 fueron obtenidos de diciembre 1 de 2019 a marzo 28 de 2020 se obtuvieron de estaciones meteorológicas alrededor del mundo. La densidad poblacional y el tiempo de exposición a la enfermedad fueron usados como variables de control. Los datos diarios por ciudad fueron analizados usando el modelo de panel de datos. Un incremento en el promedio diario de temperatura de un grado Fahrenheit redujo el número de casos en aproximadamente 6.4 casos/día. Hubo una correlación negativa entre el promedio de temperatura por pais y el número de casos de infecciones por SARS-CoV-2. Esta asociación permaneció fuerte con la incorporación de variables adicionales y controles (temperatura máxima, promedio de temperatura, temperatura mínima y precipitaciones) y efectos específicos de cada país. Hubo una correlación positiva entre la precipitación y la transmisión de SARS-CoV-2. Los países con mayor precipitación de lluvias mostraron un incremento de transmisión de la enfermedad.

Transmisión fecal-oral de COVID-19: estamos haciendo las preguntas correctas?

Heller, L. et al. Science of the total Enviroment. 2020

La detección del virus SARS-CoV-2 en heces fecales y agua residuales se ha reportado recientemente, elevando la hipótesis de la transmisión fecal-oral. Si es confirmado, esto podría tener consecuencias de largo alcance para la salud pública y para las estrategias de control de la epidemia. En este documento, los autores discutieron la necesidad de un análisis más completo para probar esta hipótesis, tomando en consideración la dinámica ambiental y la persistencia de la infectividad del virus. Primero, los autores examinaron la evidencia con respecto a la presencia del virus en las heces fecales y las aguas residuales. Los autores discutieron el marco actual de la transmisión de la enfermedad a través del agua y las excretas y como la transmisión de la enfermedad respiratoria encaja en ello. Después de esta revisión, los autores propusieron un marco de referencia para probar la hipótesis fecal-oral, desarrollando las diferentes rutas ambientales de heces fecales a la boca de las personas susceptibles. Este marco de referencia no debe ser visto como una confirmación de la hipótesis mas bien como una visión ampliada de su complejidad, la cual podría ayudar a formar una agenda de investigación hacia las preguntas no respondidas. Finalmente, este reporte discute las implicaciones prácticas, basado en conocimiento actual para contener la epidemia.

Enfermedad por coronavirus 2019 durante el embarazo

Qiancheng X, et al. International Journal of Infectious Disease. 2020 (Abril)

Objetivos. Este el objetivo de este estudio fue comparar el curso clínico y los resultados en mujeres embarazadas y mujeres no embarazadas en edad reproductiva con COVID-19 y estudiar la potencial transmisión vertical de COVID-19 en el embarazo.

Método. Se revisaron de forma retrospectiva los reportes médicos de embarazadas y de mujeres en edad reproductiva hospitalizadas con COVID-19 de enero 15 a marzo 15 2020. Se midió como interés principal la severidad de la enfermedad, el tiempo de aclaramiento del virus y la estancia en el hospital y también de evaluó la potencial transmisión vertical de COVID-19.

Resultados. Fueron incluidas en este estudio 82 pacientes (28 embarazadas, 54 mujeres en edad reproductiva) confirmadas con pruebas de laboratorio. El análisis de regresión indicó no asociación entre el embarazo y la severidad de la enfermedad (OR 0.73, 95% CI 0.08-5.15; P=0.76), tiempo de aclaramiento del virus (HR 1.16, 95% CI 0.65-2.01; p=0.62), y le tiempo de estancia hospitalaria (HR 1.10, 95% CI 0.66 -1.84; p=0.71). Hubo 22 mujeres embarazadas que tuvieron 23 recién nacidos por cesárea (17,60.7%) y parto vaginal (5, 17.9%) y ningún neonato fue infectado por SARS-CoV-2.

Conclusiones. Las mujeres embarazadas tuvieron un curso clínico y resultados comparables con mujeres en edad reproductiva infectadas con SARS-CoV-2. No hay evidencia que soporte transmisión vertical de COVID-19 en etapas tardías del embarazo incluyendo por parto vaginal.

Asociación entre obesidad y severidad de la enfermedad entre pacientes con COVID-19

Kalligeros, M et al. Obesity. 2020 (Abril)

Objetivos. Explorar la potencial asociación ente obesidad y otras enfermedades crónicas con resultados de gravedad como ingreso a unidades de cuidados intensivos (ICU) en pacientes hospitalizados con COVID-19.

Métodos. Se realizó un estudio en una cohorte retrospectiva de 103 pacientes hospitalizados con COVID-19. Los datos demográficos, el historial médico pasado y el curso clínico fueron registrados y analizados. Para examinar la asociación se implementó un análisis multivariable de regresión logística.

Resultados. De febrero 17 a abril 5, fueron hospitalizados 103 pacientes con COVID-19. De ellos, 41 pacientes (39.8%) fueron admitidos en ICU y 29 (70.7%) requirieron IMV. La prevalencia de obesidad fue 47.5% (49/103). En un análisis multivariado, la obesidad severa (IMC>35 kg/m2) fue asociada con admisión a ICU (aOR 5.39; 95% CI: 1.13-25.64). Además, en los pacientes que requirieron IMV, tuvieron mayor probabilidad de haber tenido insuficiencia cardiaca (aQR 3.41; 95% CI:1.05-11.06), obesidad (IMC=30-34.9kg/m2) (aOR 6.85; 95% CI:1.05-44.82) u obesidad severa (IMC>35kg/m2) (aOR 0.99;95% CI: 1.39-71.69)

Conclusiones. en nuestro análisis, la obesidad severa (IMC>35kg/m2) fue asociada con ingreso a ICU mientras que el antecedente de insuficiencia cardiaca y obesidad (IMC>30kg/m2) fue asociada independientemente con el uso de IMV. La mayor vigilancia y el tratamiento agresivo en pacientes con obesidad y COVID-19 están garantizados.

Incremento de peso entre personas con VIH naive a tratamiento que inician inhibidores de integrasa comparado con inhibidores no-nucleósidos de la transcriptasa reversa o inhibidores de proteasa en una cohorte observacional en Estados Unidos y Canadá.

Bourgi K. et al. Journal of the International AIDS Society. 2020 (Marzo)

Introducción. El incremento de peso que sigue al inicio de la terapia antirretroviral (ART) es común, potencialmente como un factor predisponente en algunas personas con VIH (PWH) a enfermedad cardiometabólica. Nosotros abordamos la relación entre las clases de medicamentos ART y los cambios en el peso entre PWH naive a tratamiento que iniciaron ART en la cohorte North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design (NA-ACCORD).

Métodos. PWH adultos, naive a tratamiento en la cohorte NA-ACCORD iniciaron tratamiento con inhibidores de integrasa (INSTI), inhibidores de proteasa (IP) o inhibidores de la transcriptasa reversa no-nucleósidos (NNRTI) durante o después del 1 de enero de 2007 y fueron seguidos hasta el 31 de diciembre de 2016. Los modelos lineales multivariados de efectos mixtos estimaron el incremento de peso a cinco años después de iniciar ART, ajustado para la edad, sexo, raza, sitio de la cohorte, forma de transmisión del VIH, años de tratamiento y peso al inicio, nivel de ARN VIH-1 en plasma y cuenta de CD4+. Debido al seguimiento corto en PWH que reciben los mas nuevos INSTI, el peso específicamente para INSTI fue estimado en dos años. Análisis secundarios usando regresión logística y todas las covariables para el análisis primario valoró los factores asociados con >10% de ganancia de peso en dos y 5 años.

Resultados. Entre 22,972 participantes, 87% fueron hombres y 41% blancos. Cuarenta y nueve por ciento inició NNRTI, 31% inició PI y 20% inició un esquema basado en INSTI (1624 raltegravir (RAL), 2085 elvitegravir (EVG) y 929 (DTG)). Las PWH iniciaron esquemas basados en INSTI tuvieron una media estimada de cambio de peso en 5 años de +5.9kg, comparado con +3.7kg para NNRTI y +5.5kg para PI. Entre PWH que iniciaron INSTI, la media estimada a dos años en el cambio de peso fue +7.2kg para DTG, +5.8 para RAL y +4.1kg para EVG. En mujeres, en indivuduos con conteo de CD4+ basales más bajos y los que iniciaron esquemas basados con INSTI tuvieron mayor riesgo de incrementar >10% peso corporal en dos años (odds ratio ajustado = 1.37, intervalo de confianza 95%: 1.20 a 1.56 vs NNRTI).

Conclusiones. PWH que inician esquemas basados en INSTI en promedio ganaron mas peso comparado con esquemas basados en NNRTI. Este fenómeno podría afectar el efecto heterogéneo de los agentes ART en la regulación del peso corporal que requiere estudios adicionales.

Efecto de la metformina en la microbiota intestinal: una visión para la inflamación relacionada a VIH

Ouyang J, et al. AIDS Research and Therapy. 2020

La microbiota intestinal esta emergiendo con un papel importante en el mantenimiento  de la salud a través de varias vías metabólicas e inmunológicas. La disregulación en la composición de la microbiota intestinal también conocida como disbiosis, está involucrada en los resultados clínicos en diabetes, enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer, envejecimiento e infección por VIH. La disbiosis intestinal y la inflamación persistente en las personas que viven con VIH (PLWH) a pesar de recibir terapia antirretroviral, contribuye aun más a la presencia de comorbilidades no-AIDS. Metformina, un agente antidiabético ampliamente usado, ha sido encontrado como benéfico en la composición de la microbiota, promueve la integridad de la barrera intestinal y reduce la inflamación en modelos animales y humanos con diabetes. Inspirados por este efecto de la metformina en la disbiosis intestinal relacionada a la diabetes, hacemos una crítica revisión de la relevancia de la metformina para controlar la inflamación en PLWH. La metformina podría mejorar la composición de la microbiota intestinal, la inflamación y el riesgo de comorbilidades no AIDS. Esta revisión fundamentará la vía hacia estrategias innovadoras para contrarrestar la disregulación de la microbiota y mejorar la vida de las PLWH.

Diferencias en relación con el sexo en ancianos con VIH

Brañas F, et al. J Acquir Inmune Defic Syndr. 2020

Antecedentes. Evaluar las diferencias entre mujeres y hombres ancianos con VIH con respecto a variables del VIH, comorbilidad, funcionalidad física y calidad de vida (QOL).

Localidad. Clínica de VIH La Modena

Métodos. Estudio de cohorte prospectivo. Análisis transversal. Incluyeron pacientes mayores de 50 años, estratificados por sexo. Registraron datos sociodemográficos, comorbilidades, variables relacionadas a la infección por VIH, fragilidad, composición corporal, funcionalidad física, actividad física y QOL.

Resultados. Evaluaron 1126 adultos mayores con VIH, de los cuales 284 (25.2%) fueron mujeres. La media de edad fue 55 (IQR 6) años. Hubo diferencias significativas entre mujeres y hombres en la mediana de células T CD4+ y la media del índice CD4/CD8. Hubo diferencias en relación con el consumo de alcohol, enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes mellitus y enfermedad renal. La sarcopenia y la marcha lenta fueron mas prevalentes entre hombres, pero sin diferencias significativas. Las diferencias significativas fueron encontradas en la resistencia media de extremidades inferiores medido por la prueba de soporte de la silla y en el score de la batería de pruebas de actividad física baja. La batería de pruebas de actividad física baja fue <9 en mujeres 11.1% vs 5.6% en hombres (p=0.002). EQ5D5 score fue 0.87 en mujeres vs 089 en hombres (p=0.002).

Conclusiones. En nuestra cohorte, las mujeres adultas mayores representaron una de cada 4 del total de pacientes. A pesar de que las mujeres tienen mejor recuperación inmunológica medida por el conteo de células T CD4+ y el índice CD4/CD8, y menos frecuencia de enfermedad cardiovascular y factores de riesgo CV que los hombres, su funcionalidad física y su QOL es peor. Por lo tanto, las mujeres ancianas con VIH tienen características especiales y la evaluación en la funcionalidad física en este grupo es esencial.

Disminución de la viremia comunitaria esta asociada con la disminución en la incidencia de VIH en Australia

Callender, Denton. Conference on retroviruses and opportunistic infections. Marzo 6 – 11, 2020. Bostón, Massachusetts, Abstract No. 48.

Abstract. Se han destinado una cantidad importante de recursos para implementar el tratamiento de VIH como prevención en un esfuerzo por reducir el número de nuevas infecciones. Aunque es prometedor, aun no hay estudios a gran escala que evalúen el impacto a nivel comunitario del tratamiento como prevención como medida directa de la incidencia de VIH entre hombres gay y bisexuales (GBM). Este estudio evaluó la relación temporal entre la viremia comunitaria y la incidencia de VIH entre GBM que viven en New South Wales y Victoria, los estados mas poblados de Australia.

Durante 2012-2017, nosotros establecimos una cohorte longitudinal de GBM VIH positivos (n=12,200) y VIH-negativos (n=45,719) usando datos de un sistema de vigilancia centinela de 49 clínicas de salud sexual, medicina general, sitios de pruebas de VIH comunitarios y hospitales. Entre GBM con diagnostico de VIH, la prevalencia anual de viremia fue calculada por la última carga viral de cada paciente en un año (≤200 RNA copias/mm3) mientras que se utilizó un modelo matemático para estimar la proporción de GBM VIH-positivo que no están diagnosticados con infección por VIH (asumiendo viremias al 100%); estos resultados fueron combinados para estimar la “viremia comunitaria”. Se calculó el coeficiente de correlación para evaluar la relación temporal entre viremia comunitaria y la incidencia de VIH, la cual fue directamente medida a través del sistema de vigilancia centinela en paciente VIH negativos usando el método de prueba de repetición. Para dar cuenta de la introducción de la profilaxis preexposición (PrEP) en 2016, el análisis fue repetido en el periodo 2012-2015 únicamente.

La viremia de VIH entre GBM diagnosticados disminuyó de 27.9% en 2012 a 3.7% en 2017 (p=0.001) mientras que la proporción de personas con VIH sin diagnóstico disminuyó de 10.0% a 8.4% (p=0.001). Como se muestra en la figura 1 (no se muestra en este resumen), la prevalencia anual de viremia comunitaria de VIH disminuyó de 28.6% en 2012 a 12.8% en 2017 (p=0.001) mientras la incidencia disminuyó de 0.88/100 personas año en 2012 a 0.22/100 personas año en 2017 (p=0.001). El coeficiente de correlación entre la prevalencia comunitaria anual de viremia y la incidencia de VIH de 2012 a 2017 fue 0.94 (p=0.001) y para 2012 a 2015 fue 0.90 (p=<0.001).

La disminución de la viremia comunitaria entre GBM estuvo fuertemente asociada con la disminución en la incidencia de VIH, incluyendo antes de la implementación de PrEP. Estos hallazgos justifican la inversión significativa en las iniciativas de tratamiento para VIH, resaltando que esto debe ser sostenido como un elemento clave de prevención del VIH.

Universal Test and Treat (UTT): lecciones del pasado y para el futuro

De Cock K, et al. Conference on retroviruses and opportunistic infections. Marzo 6 – 11, 2020. Boston, Massachusetts, Abstract No. 18.

Abstract. En esta presentación se discutió los cuatro estudios aleatorizados concluidos recientemente de Universal Test and Treat (UTT) en el Este y Sudáfrica, así como sus implicaciones.  Tres de estos estudios se desarrollaron en paralelo y condujeron a este ambicioso estudio de implementación; el reconocimiento de la carga viral para la patogénesis y transmisión del VIH; los estudios mostraron >90% de efectividad de tratamiento como prevención y la evolución de las guías de tratamiento antirretroviral que desde 2015 recomiendan tratamiento inmediato para todas las personas que viven con VIH. El modelo matemático en 2008 sugirió que UTT con pruebas de VIH regulares y repetidas, podría eliminar el VIH en una epidemia con severidad como la de Sudáfrica (Granich et al, Lancet, 2009). Las políticas de defensa resaltaron el concepto de erradicación del SIDA mientras el debate científico culminó en cuatro estudios aleatorizados comunitarios cuyo objetivo fue evaluar UTT con la incidencia de VIH como resultado primario en Botswana (BCPP), Kenia y Uganda (SEARCH); Sudáfrica (TASP); y Sudáfrica y Zambia (PopART), de 2012-2018. El resultado primario de los cuatro estudios fue publicado en Lancet VIH (TASP, 2018) y NEJM (2019) y un análisis adicional, incluyendo costo-efectividad están en marcha. En los cuatro estudios se alcanzó >90% de conocimiento de seroestatus de VIH, pero TASP mostró baja incorporación al tratamiento. Los otros tres estudios cumplieron las metas 90-90-90 de UNAIDS, alcanzando 74-84% de supresión viral a nivel poblacional. Las guías de tratamiento cambiaron durante el curso de los estudios, dando como resultado cierta erosión en las diferencias entre la intervención y el control en las comunidades. BCCP y un brazo de PopART mostraron una reducción del 30% en la incidencia de VIH comparado con las comunidades control, mientras que no hubo diferencias significativas en los otros estudios. A pesar de alcanzar exitosamente las metas 90-90-90, la incidencia de VIH en las comunidades de intervención (6-22.3/1000/año) permaneció muy por arriba de la definición arbitraria de eliminación del VIH de <1/1000/año. El conocimiento del seroestatus de VIH y el tratamiento temprano son esenciales para la salud individual y pública, pero UTT solo no conducirá a la eliminación del VIH. Las prioridades incluyen expansión en escala y amplitud en las pruebas de VIH para reducir la brecha en el diagnóstico y tratamiento en localidades con epidemias generalizadas, abordando las necesidades de poblaciones clave y no atendidas (incluyendo jóvenes y hombres) y ampliando las intervenciones altamente efectivas como la circuncisión médica voluntaria y PrEP. Se requiere un mayor enfoque en la medición de la incidencia de VIH y mortalidad para mejorar la comprensión en las tendencias epidémicas para enfrentar la combinación de intervenciones preventivas.

Desafíos diagnóstico y terapéuticos surgen con la infección

temprana en PrEP

Peluso MJ, et al. Conference on retroviruses and opportunistic infections. Marzo 6 – 11, 2020. Boston, Massachusetts, Abstract No. 140

Abstract. El impacto de PrEP durante la adquisición del VIH puede alterar el establecimiento de reservorios, el set point de la carga viral y la respuesta inmunológica. Algunos individuos que reciben PrEP pueden permanecer negativos en las pruebas de detección aun cuando ellos ya han adquirido la infección. La caracterización de cada individuo es necesario para definir cómo diagnosticar la infección temprana en este contexto.

Trabajando con el Departamento de Salud Pública en San Francisco, nosotros identificamos individuos con infección por VIH temprana, muchos de los cuales estaban recibiendo PrEP. Se calculó la fecha estimada de infección detectada (EDDI); se realizaron las pruebas de diagnóstico standard y de resistencia.

Cincuenta y ocho participantes (todos hombres) con infección temprana, fueron enrolados de 2015-2019. La mayoría tuvieron sexo con hombres (87%), mediana de edad (IQR) fue 30 años (25-37), CD4 pre-ART 508 (355-680); RNA VIH log en plasma 5.1 (4.1-5.7); tiempo entre EDDI y ART 29 días (20-91). Entre los 24 con exposición a PrEP, 13 (54%) reportaron el uso previo (>10 días previo al diagnóstico), 6 (25%) fueron usuarios activos (10 días previo al diagnóstico); y 5(21%) fueron encontrados con VIH en el día de inicio de PrEP. Los 6 usuarios activos de PrEP al diagnóstico tuvieron RNA VIH log en plasma inicial bajo (2.8 vs 5.3, p=0.001) y CD4 altos (768 vs 488, p=0.03) comparados con 52 que no tomaban PrEP. Los análisis restantes se enfocaron a usuarios de PrEP activos y estos positivos en inicio de PrEP (n=11). El screening con HIV Ab fue positivo en solo 4/11 (36%). El RNA VIH fue detectado en todos los casos, aunque hubo con <100 copias/mL y dos con <20 copias/mL. En estos dos, uno tuvo un nuevo test Ab/ag positivo, con DNA-asociado a células (CA) no detectado y CA-RNA 117 copias/10^6 células. El segundo tuvo una prueba de Ab/Ag negativo y el análisis de PBMC 25 M no mostró CA-DNA o CA- RNA a pesar de detectar transitoriamente RNA HIV en los ensayos clínicos. Los 8/11 individuos quienes pudieron tener test resistencia genotípica, tres tuvieron la mutación M184V/I, con dos mutaciones transmitidas y una emergente después de 5 días en PrEP.

El uso cada vez más extenso de PrEP podría resultar en distintas y retadoras presentaciones de infección por VIH. Nosotros presentamos la serie de casos más grande de infecciones tempranas por VIH (o preexistentes) en pacientes en PrEP con resultados destacados en la respuesta inmune y en la carga viral. Los pacientes que presentaron retardo en la evidencia de infección pudieron haber continuado en PrEP, danto como resultado un tratamiento subóptimo y el desarrollo de resistencia. En algunos casos, surgirá la incertidumbre diagnóstica con respecto a si la infección fue prevenida o establecida con un reservorio más limitado. Se necesita mayor caracterización de las infecciones durante PrEP.

Efecto profiláctico de las personas que reciben PrEP contra la infección por HBV entre MSM

Mizushima D, et al. Conference on retroviruses and opportunistic infections. Marzo 6 – 11, 2020. Boston, Massachusetts, Abstract No. 1025

Abstract. La vacunación universal contra HBV no ha estado disponible en Japón desde 2016 y los hombres que tienen sexo con hombres (MSM) permanecen vulnerables a la infección por el virus de hepatitis B (HBV). En este estudio se evaluó la incidencia de la infección por HBV y el efecto profiláctico de la profilaxis pre-exposición (PrEP) con tenofovir disoproxil fumarato (TDF/FTC) contra la infección por HBV en una cohorte de MSM no infectados con VIH, en una clínica de salud sexual (SHC) en Tokio.

Se incluyeron individuos MSM mayores de 16 años en una cohorte de SHC. A los participantes se les realizaron pruebas de detección para VIH, sífilis (RPR/TPHA cuantitativos), pruebas en faringe y recto para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae y antígeno/anticuerpo HBs así como anticuerpos contra HBc; anticuerpos contra HCV y anticuerpo IgG contra HAV cada 3 meses. Los criterios de ingreso al estudio fueron anticuerpos negativos contra HBc (<1.0S/CO por método CLIA) y prueba negativa de HIV. TDF/FTC para PrEP fue entregado gratuitamente a través de un programa diario de PrEP o podían adquirir el medicamento genérico por vía internet cubriendo ellos mismos el costo. La infección por HBV fue definida como conversión positiva de anticuerpos contra HBc o antígeno HBs durante el periodo de seguimiento. Los participantes fueron seguidos durante enero 2018 y septiembre 2019 y se evaluó la incidencia de HBV. Los participantes que adquirieron la infección por HBV o la infección por HIV fueron monitorizados. La vacunación contra HBV fue definida mediante el auto-reporte o por anticuerpos HBs >=10mIU/mL (por el método CLIA). Se uso el análisis de regresión de riesgos proporcional de Cox para evaluar el efecto profiláctico de PrEP contra la infección por HBV y otros factores incluidos vacunación contra HBV. Factores con significancia estadística (p<0.05) y el uso de la vacunación contra HBV como factores preventivos ya conocidos contra HBV fueron ingresados al análisis multivariable.

Se incluyeron en la cohorte 827 MSM a partir de septiembre 2019. De los 827 MSM, 25 y 211 de ellos fueron excluidos del estudio debido a infección por HIV y anticuerpos positivos HBc en el inició, respectivamente. 591 (148 fueron PrEP+ y 443 fueron PrEP-) fueron seguidos cada 3 meses con 419.8 personas-año (media de edad (SD), 34.5 años (9.3)). La incidencia de infección por HBV fue 3.57 casos por 100 personas-año (15 infecciones por HBV, una en el grupo PrEP+ y 14 en el grupo PrEP-, prueba Log Rank p=0.012).

El uso de PrEP es una buena indicación especialmente para no respondedores a la vacunación contra HBV entre MSM.

Riesgo de síndrome metabólico, diabetes y enfermedad cardiovascular en el estudio ADVANCE

Hill, A et al. Conference on retroviruses and opportunistic infections. Marzo 6 – 11, 2020. Boston, Massachusetts, Abstract No. 81

Abstract. En el estudio ADVANCE, muchos pacientes que tomaban como primera línea TAF/FTC+DTG desarrollaron obesidad  comparados con TDF/FTC+DTG y TDF/FTC/EFV. La obesidad comúnmente se asocia con  la diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular (CVD) y síndrome metabólico. Este análisis tuvo como objetivo cuantificar estos riesgos utilizando algoritmos de riesgo estándar.

En el estudio ADVANCE, fueron aleatorizados 1053 pacientes naive a tratamiento en Sudáfrica (99% negros, 59% mujeres) durante 96 semanas para recibir TAF/FTC+DTG, TDF/FTC+DTG o TDF/FTC/EFV. Se midió peso, perfil de lípidos, glucosa en ayuno y presión arterial (BP) basales y en la semana 48 y se utilizaron para calcular el riesgo CV a 10 años y la diabetes tipo 2 las ecuaciones de Framingham, QRISK y QDIABETES. Los participantes fueron incluidos en el análisis si estaban entre los 25 -84 años, y tenían completos todos los datos de laboratorio para los parámetros de las ecuaciones de riesgo. El síndrome metabólico asociado a tratamiento fue calculado en la semana 48 empleando la definición de la Federación Internacional de Diabetes y la diferencia entre grupos se probó usando la prueba de dos muestras de proporciones.

Se incluyeron 296 (TAF/FTC+DTG), 286 (TDF/FTC+DTG) y 306 (TDF/FTC/EFV) en este análisis. Los signos vitales y los parámetros de laboratorio fueron similares al inicio en todos los brazos de tratamiento, en 82 (9%) de los participantes se inició tratamiento para hipertensión, 12 (1%) tuvieron diabetes y 45 (5%) tuvieron síndrome metabólico. Los cambios registrados al inicio y a la semana 48 fueron mostrados en la tabla 1 (no se muestra en este resumen). El riesgo de desarrollar diabetes fue mayor en esquemas con TAF/TDF+DTG comparado con TDF/FTC+DTG (P=0.0051). Las diferencias estadísticamente significativas se mostraron en el riesgo de enfermedad cardiovascular (Framingham y QRISK) entre TAF/FTC+DTG y TDF/FTC/EFV. El síndrome metabólico desencadenado por el tratamiento fue de 8% (TAF /FTC+DTG), 6% (TDF/FTC+DTG) y 3% (TDF/FTC/EFV), con diferencias estadísticamente significativas entre TAF/FTC+DTG, TDF/FTC/EFV (p=0.021).

El tratamiento con TAF/FTC+DTG condujo a mayor incremento de peso, lípidos y glucosa que TDF/FTC+DTG con un pequeño efecto predictor de riesgo CV a 10 años y diabetes. Existe la preocupación de que estas herramientas puedan sobrestimar o subestimar el riesgo en población de África y con VIH. Se necesitan estudios mas grandes con variables clínicas o subrogadas confiables en población local HIV positiva para validar estas herramientas de riesgo.

Tolerabilidad de los efectos neuropsiquiátricos a corto plazo de bictegravir junto con emtricitabia/tenofovir alafenamida en la práctica clínica.

Hoffman C, et al. Antivir Ther. 2020 (Abril)

Antecedentes. Los efectos neuropsiquiátricos (NPAEs) que provocan la descontinuación de dolutegravir (DTG) fueron vistos con más frecuencia en su uso en la vida real que en los ensayos clínicos aleatorizados (RCTs). La combinación aprobada recientemente de bictegravir mas FTC y TAF (BIC/F/TAF) ha mostrado una frecuencia comparable de NPAE. El interés de los investigadores fue la tolerabilidad neuropsiquiátrica en la práctica clínica.

Métodos. Fueron seguidos retrospectivamente todos los pacientes que iniciaron BIC/F/TAF desde junio 2018 en un único centro (dos subcentros). La frecuencia de descontinuación debido a cualquier AEs y por NPAEs fue comparada con los pacientes que iniciaron un esquema basado en DTG.

Resultados Desde mayo 2019, de un total de 943 pacientes (852 hombres, 76 mujeres, 15 TGD) iniciaron BIC/F/TAF fuera de un RCTs. Después de una media de seguimiento de 6.2 meses, 50 (5.3%) y 31 (3.3%) pacientes interrumpieron BIC/F/TAF debido a algún AEs o por NPAEs, respectivamente. En el análisis multivariado, el antecedente de depresión y la permanencia en un subcentro predijeron los NPAEs, pero no fue así para la edad, género, grupo étnico o AEs previos relacionados a DTG. Comparado con 1,943 pacientes tratados con esquemas basados con DTG, la estimación del riesgo de interrupción relacionado con NPAE por BIC/F7TAF fue comparable durante los primeros 6 meses (p=0.36). la intolerancia cruzada fue baja y solo 5/55 pacientes con intolerancia previa a DTG interrumpieron BIC/F/TAF debido a NPAEs.

Conclusiones. la tolerancia a corto plazo de BIC/F/TAF fue comparable con los esquemas que incluyen DTG. Como se observó con DTG, el riesgo de interrupción fue mayor que en los RCTs. Un estado depresivo prexistente pero también el conocimiento del médico puede tener un impacto en la tolerabilidad y continuación de BIC/F/TAF. En contraste la intolerancia previa a DTG tuvo un valor predictivo limitado.

1.- La Fragilidad se asoció con mortalidad y comorbilidad entre personas de mediana edad con VIH y participantes VIH negativos

Verheij E et al J Infect Dis 2020 20 enero Publicación adelantada

ANTECEDENTES: La Fragilidad se asoció con morbilidad y mortalidad en la población geriátrica en general pero poco se conoce de su impacto entre la población con VIH más joven.

METODOS: Se evaluó el impacto de la fragilidad en la mortalidad general (6 años de seguimiento) y la incidencia de morbilidad (4 años de seguimiento) entre 598 personas con VIH comparadas con 550 personas sanas del estudio Cohorte AGEhIV con edad > a los 45 años. La fragilidad englobó 5 puntos: pérdida de peso, baja actividad física, cansancio, disminución en la fuerza de agarrar y lentitud en la marcha. La presencia de más de 3 de los anteriores puntos denota fragilidad, 1 a 2 pre-fragilidad y robustos con puntuación de 0. Se usaron modelos de regresión logística y multivariable de Cox para evaluar la relación independiente de fragilidad con mortalidad y morbilidad considerando la infección por VIH así como factores de riesgo tradicionales.

RESULTADOS: Al inicio del estudio, el 7.5 % (n=86) de los participantes presentaban fragilidad. Durante el seguimiento, 38 personas fallecieron. La tasa de mortalidad fue significativamente mayor entre los participantes con fragilidad (25.7/1000 personas-año de seguimiento [PAS con IC del 95 % de 14.2-46.4});pre-fragilidad 7.2/1000 PAS con IC del 95 % de 4.7-11.2) y robusto de 2.3/1000 PAS con IC del 95 % de 1.7-12.5). En un análisis ajustado por completo, la fragilidad se mantuvo asociada a muerte (HR de 4.6, 1.7-12.5) e incidencia de morbilidad (OR 1.9, 1.1-3.1). No se observó interacción entre fragilidad y VIH en todos los análisis.

CONCLUSIONES: La Fragilidad es un fuerte predictor de mortalidad e incidencia de morbilidad independiente de otros factores de riesgo.

2.- Evaluación clínica de las modificaciones a la prueba para virus del papiloma humano para optimizar su utilidad en la búsqueda de cáncer cervical en sitios con bajos recursos un estudio de precisión diagnóstica

Kuhn L et al Lancet GH 2020 20;8:e296-304

ANTECEDENTES: El tamizaje y tratamiento del VPH es el abordaje recomendado para la detección del cáncer cervical en lugares con bajos recursos, pero la baja especificidad de las pruebas para el virus del papiloma humano (VPH), en particular en mujeres que viven con VIH, genera sobretratamientos. Se evaluó si la restricción a tipos específicos de VPH y puntos de corte más estrictos en Xpert de VPH optimizan las características de rendimiento de estas pruebas para el tamizaje y tratamiento.

METODOS: Se incluyeron mujeres de entre 30 y 65 años, con y sin infección por VIH de una unidad de atención primaria y de un centro de colposcopia em Sudáfrica. Las mujeres consideradas no tenían historia de cáncer ano-genital o tratamiento para displasia cervical, no histerectomía y ausencia de embarazo durante su reclutamiento. Todas tenían muestras cervicales recolectadas para Xpert de VPH (una prueba que detecta VPH de alto riesgo por medio de  cinco paneles: VPH tipo 16; tipos 18 o 45, o ambas; VPH tipos 31, 33 35,52 o 58, o más de uno de estos tipos; VPH tipos 51 o 59, o ambos; y VPH tipos 39, 56, 66 o 68, o más de uno de esos tipos) y que fueron sometidas a colposcopía y muestras de histología con una revisión consensuada por patología. Se utilizaron análisis de regresión logística y curva característica receptor-operador para evaluar un incremento en la especificidad asociada a la modificación del punto de corte para definir resultados positivos en tamizaje.

RESULTADOS: Se incluyeron 1121 mujeres con edad de entre 30 y 65 años, de las cuales 586 eran seronegativas y las 535 restantes seropositivas al VIH. La sensibilidad para detectar neoplasia intraepitelial cervical grado 2 o mayor en las personas seronegativas utilizando el punto de corte definido por quien comercializa la prueba para los cinco paneles fue de 88.7 % (IC del 95 % de 1-94.3) y su especificidad fue de 86.9 % (83.4-90.4). En mujeres VIH positivas, la sensibilidad fue de 93.6 % (90-97.3) y la especificidad de 59.9 % (54.1-65.7). Los valores de los paneles que detectaron VPH tipo 16, tipos 18 o 45 (o ambos), y VPH tipos 31,33,35,52 o 58 (o más de uno de estos tipos) fueron informativos para predecir neoplasia intarepitelial cervical grado 2 o mayor. El cambiar los puntos de corte de estos tres paneles permitiendo una disminución en la sensibilidad de 75-85% genera una especificidad de 91.3-95.3 % en las personas VIH negativas y de 77.0-85.8 % en las personas VIH positivas.

INTERPRETACION: El uso de puntos de corte más estrictos en paneles seleccionados de la prueba Xpert para VPH mejora la especificidad con una leve pérdida de la sensibilidad, haciendo esta prueba una elección óptima para el tamizaje y tratamiento de VPH en lugares con una alta prevalencia de VIH. Estas modificaciones se pueden realizar sin necesidad de nuevas técnicas. La decisión de hacer la modificación puede valorarse en quienes implementan los programas de detección de acuerdo con la disponibilidad de recursos y características de la comunidad.

3.- Persistencia de profilaxis preexposición a VIH en Estados Unidos entre 2012 y 2017

Huang YA L et al Clin Infect Dis 2020 14 enero publicación adelantada

ANTECEDENTES: La profilaxispre-exposición oral diaria (PrEP) es altamente efectiva en prevenir la infección por VIH si se utiliza con una adherencia adecuada durante periodos de riesgo de adquirir la infección por VIH. Se estimaron en este reporte la continuidad de PrEP entre las cohortes de personas incluidas en las aseguradoras comerciales o Medicaid.

METODOS: Se analizó la base de datos de investigación MARKETSCAN de IBM para identificar personas de edades entre 18 y 64 años que iniciaron PrEP entre el 2012 y 2017. Se evaluó el uso de PrEP calculando el tiempo que cada persona continuó actualizando su prescripción para PrEP hasta que existiera una diferencia para la continuidad de dicha prescripción > a 30 días. Para calcular la persistencia de PrEP se utilizó el método tiempo -evento de Kaplan Meier entre los usuarios de PrEP que continuaban con la prescripción a los 3,6 y 12 mese posteriores a su iniciación; además se construyeron modelos de riesgo proporcional de Cox para determinar las características de aquellas personas que no fueron persistentes en el uso de PrEP.

RESULTADOS: Se estudiaron 11,807 personas que estaban asegurados de forma comercial y 647 personas que estaban asegurados con Medicaid con prescripciones para PrEP. El primer grupo (comercial) tuvieron continuidad de la profilaxis por un periodo promedio de 13.7 meses (IC del 95 % de 13.3-14.1) en comparación con 6.8 meses (IC del 95 % de 6.1-7.6) de las personas con el seguro Medicaid. De manera adicional, el ser del género femenino, jóvenes, residentes en sitios rurales y de raza negra se asociaron con una continuidad de profilaxis más corta. Posterior al ajusto de covariables, se encontró que ser del género femenino (HR=1.81: IC del 95 % 1,56-2.11) y más jóvenes (18-24 años de edad: HR=2.38: con IC de 2.11-2.69) fueron predictores de falta de continuidad.

CONCLUSIONES: Más de la mitad de las personas con seguro comercial que iniciaron PrEP continuaron con el durante 12 meses en comparación a un tercio de las personas con seguro Medicaid. Una mejor comprensión de las razones de la falta de continuidad es importante para apoyar la continuidad del uso de PrEP y el desarrollo de intervenciones diseñadas para las diversas necesidades en poblaciones de riesgo.

4.- Respuesta virológica de acuerdo a la carga viral basal en esquemas de lamivudina con dolutegravir vs. tenofovir disporoxil fumarato/emtricitabina + dolutegravir : análisis de una muestra

Eron J. et al J AIDS 2020 16 enero En línea recién aceptado

ANTECEDENTES : Para investigar la potencia antiviral del esquema a base de dos fármacos (dolutegravir con lamivudina) en comparacióncon un combinación de tres fármacos (dolutegravir combinado con tenofovir/emtricitabina ), Se realizó un análisis para evaluar el porcentaje de respuesta antiviral en los estudios fase III, GEMINI-1 y GEMINI-2 de acuerdo a la carga viral basal.

POBLACIÓN: 192 centros en 21 países.

MÉTODOS:  Pacientes infectados por VIH-1 sin tratamiento previo y que presentaban carga viral basal < de 500,000 c/ml se aleatorizaron para recibir: lamivudina con dolutegravir o tenofovir/emtricitabina con dolutegravir. Los cambios promedio desde la basal se determinaron por medio de logaritmo en la población en general de los estudios, así como en la subpoblación de personas con carga viral basal > de 100,000 c/ml. La proporción de pacientes que alcanzaron carga viral < de 50 c/ml (algoritmo snapshot) o < 40 c/ml (método VIH-1 en tiempo real) y carga no detectada se evaluaron durante 48 semanas considerando la cantidad basal. Se determinó el tiempo que transcurre para alcanzar supresión virológica (método no paramétrico Kaplan Meier)

RESULTADOS:   De los 293 participantes con carga viral basal > de 100,000 c/ml, el cambio promedio de la basal a la semana 4 fue de -3.38 y -3.40 log₁₀  copias/ml en el grupo de 2 fármacos y 3 fármacos respectivamente; la reducción se mantuvo durante las 48 semanas. El tiempo para alcanzar carga viral < 50 c/ml fue más prolongado en personas con carga viral basal > de 100,000 c/ml que en la población en general (57 días [8 semanas] vs. 29 días [4 semanas]) y similar entre los grupos de 2 y 3 fármacos. La proporción de personas con carga viral < 50 c/ml o < 40 c/ml y carga no detectada fue similar entre los grupos independientemente de la carga viral basal durante todas las visitas durante las 48 semanas.

CONCLUSION: Dolutegravir con lamivudina demostró una alta potencia antiviral en personas infectadas por VIH-1 sin tratamiento previo independientemente a la carga viral basal.

5.- Seguridad y eficacia de iniciar terapia antirretroviral en la primera semana de vida

Maswabi K et al Clin Infect Dis 2020 12 enero publicación adelantada

ANTECEDENTES: El inicio temprano de terapia antirretroviral se recomienda en los niños infectados por VIH. Sin embargo, son pocas las opciones disponibles de antirretrovirales para los neonatos.

METODOS:  El estudio de tratamiento temprano en el niño realizó estudio de PCR de DNA a las 96 horas de nacimiento en niños expuestos al VIH, e iniciaron a combinación de nevirapina a dosis de 6 mg/kg dos veces al día con zidovudina y lamivudina en aquellos niños infectados con edad < a 7 días. Se evaluaron las concentraciones de nevirapina en la semana 1 y 2. Posteriormente la Nevirapina se sustituyó por Lopinavir/r a la semana 2,3,4 o 5 de acuerdo a la edad gestacional de la resolución del embarazo (> 38,37,36,35 semanas)

RESULTADOS:  45 neonatos infectados iniciaron terapia antirretroviral a la edad promedio de 2 días (rango entre 1-5 días). Las concentraciones de nevirapina fueron altamente variables y por debajo del rango terapéutico (3000 ng/ml) en 50 % de las mediciones realizadas en las 2 semanas; las concentraciones no se correlacionaron con disminución en carga viral a la semana 2,4 o 12. Durante 24 semanas ocurrieron 2 muertes no asociadas con el tratamiento antirretroviral. Solos se requirió una modificación al tratamiento no contemplada. Dentro de las primeras 4 semanas de la transición a LPV/r, 9 (22.5%) habían presentado un incremento transitorio de RNA, probablemente debido a la pobre tolerabilidad por el sabor a LPV/r. A la semana 12, la carga viral de VIH , a 40 copias en 22 (55%) de 40 niños (93% tuvieron cargas virales < 400 copias/ml): a la semana 24 27 (71%) de 38 tuvieron cargas virales , 40 copias/ml (84 % tenían cargas virales < 400 copias/ml). La respuesta de carga viral a la semana 12 y 24 no fueron diferente considerando la carga viral basal y otros factores.

CONCLUSIONES: La combinación de Zidovudina/Lamivudina/Nevirapina iniciada durante la primera semana de vida fue segura y efectiva aun considerando que los niveles de nevirapina se detectaron por debajo de los niveles óptimos. El aumento transitorio de la carga viral ocurrió posterior a la transición a Lopinavir/r, pero a las semanas 12 y 24 la mayoría de los niños alcanzaron y mantuvieron supresión virológica

6.- Presencia de DNA de citomegalovirus (CMV) y virus del Epstein Barr (VEB) en la sangre de personas asintomáticas que inician tratamiento antirretroviral se asociaron a eventos clínicos no definitorios de SIDA

Gianella S et al AIDS 2020 30 enero

ANTECEDENTES:  Aun con el uso de terapia antirretroiviral , las personas que viven con VIH tiene un incremento en la morbi/mortalidad. Las coinfecciones con citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein Barr (VEB) probablemente exacerban enfermedades relacionadas a inflamación

OBJETIVO:   Determinar si la presencia en células mononucleares en sangre periférica (CMSP) de DNA de citomegalovirus y virus de Epstein Barr se asocia con eventos no definitorios de SIDA en personas que viven con VIH que se encuentran tratados con terapia antirretroviral actual.

DISEÑO:  Se realizó un estudio casos y controles en personas que viven con VIH que iniciaron terapia antirretroviral con supresión virológica al año y posterior a ello. 140 casos de personas que presentaron eventos no relacionados a SIDA y 305 controles. Los eventos incluyeron infarto al miocardio, enfermedad vascular cerebral, malignidad, infección bacteriana severa o muerte.

METODOS:  Las muestras sanguíneas fueron analizadas antes del inicio de la terapia antirretroviral, un año posterior a ello y antes de cada evento. Los controles tuvieron un seguimiento libre de evento igual o mayor que los casos. Los niveles de DNA de citomegalovirus y Epstein Barr se midieron en las CSMP. El análisis de regresión logística condicional se utilizó para evaluar asociación y se ajustó para considerar variables relevantes. La correlación de Spearman comparó los niveles de CMV y VEB con otros biomarcadores.

RESULTADOS:  Se detectó DNA de CMV en CMSP en 25 % de los participantes. DNA de VEB se detectó en 90 %. Los niveles más altos de VEB se asociaron con un incremento en el resigo de eventos no asociados a VIH en cualquier momento evaluado (OR 1.5.17, p< 0.009). A un año, la detección de CMV se asoció con un incremento en el riesgo de eventos no relacionados en la mayoría de los modelos ajustados (OR=1.4-1.8; valores de p en el rango 0.03-0.17). Niveles más altos de CMV y VEB se correlacionar con múltiples marcadores de inflamación y una menor relación CD4/CD8.

CONCLUSIONES:  En personas que viven con VIH que iniciaron tratamiento antirretroviral, los niveles de DNA de citomegalovirus y virus de Epstein Barr en células mononucleares de sangre periférica se asociaron con el desarrollo de eventos no asociados a SIDA. Se necesitarán estudios clínicos para entender los mecanismos generadores y las maneras de interrumpirlos.

7.- Rara detección de VIH-1 diseminado en el tracto genital femenino en mujeres con supresión plasmática de VIH-1

Anasto K S et al AIDS 2020 ;34:39-46

OBJETIVO:   Determinar la frecuencia de VIH-1 genital esparcido en una larga cohorte de mujeres con periodos prolongados de terapia antirretroviral supresora y su asociación con inflamación de la mucosa.

DISEÑO:  Se midieron niveles de RNA de VIH-1 y biomarcadores de inflamación en lavado cervicovaginal (LCV) de mujeres con VIH incluidas en el estudio interagencias de Mujeres con VIH (WIHS)

METODOS:  Se cuantificó el VIH-1 (utilizando el análisis Abbott Real Time) de 332 muestras de lavado cervicovaginal de participantes el estudio WHIS con y sin evidencia clínica de inflamación genital al momento de la recolección de las muestras; las participantes presentaban carga viral suprimida (límite de cuantificación menor a 20-4000 copias/ml dependiendo del año de recolección) por un promedio de 7.1 años (rango intercuantil (IQR) 3.4-9,8, grupo 1) o por un promedio de 1 año (IQR=0.5-1.0, grupo 2). Se midieron 22 marcadores de inflamación en las muestras de líquido cervicovaginal para comparar con marcadores clínicos.

RESULTADOS:  Se detectó VIH-1 en 47 % de 38 muestras de  LCV (promedio de 668 copias/ml) y la detección en LCV se asoció con niveles más altos de carga viral previos al inicio de tratamiento antirretroviral. Se detectó VIH-1 solamente en 1 de 38 muestras de LCV en aquellas mujeres con terapia antirretroviral supresora por 1 año. No se detectó RNA de VIH en 294 muestras de LCV recolectadas en un grupo transversal de mujeres con una carga viral suprimida por un promedio de 7 años. Los marcadores clínicos de inflamación se correlacionaron con los biomarcadores inflamatorios en muestras de LCV aunque la inflamación genital no se asoció con VIH-1 esparcido medible a nivel genital en aquellas mujeres participantes que se encontraban con terapia antirretroviral.

CONCLUSIONES: La terapia antirretroviral que suprime el VIH-1 en plasma también previene el VIH-1 que se esparce en el tracto genital, aun en presencia de inflamación a ése nivel.

8.- Predictores de suspensión de efavirenz como tratamiento para la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana debido a efectos adversos Neuropsiquiátricos en un estudio multi étnico del Reino Unido

Kai Chun Lzw J et al AIDS Research and Human Retroviruses 2020 13 enero En línea recién aceptado

ANTECEDENTES: El efavirenz Es uno de los medicamentos antirretrovirales de uso más común en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana debido a su buen perfil farmacocinética y su eficacia bien documentada. Sin embargo, los efectos adversos neuro psiquiátricos ocurren en casi la mitad de los pacientes que utilizan este fármaco y es la principal razón para la suspensión de este.

OBJETIVO: Identificar las características socio demográficas y los efectos adversos neuro psiquiátricos que ocurren en usuarios de efavirenz   Que incrementan el riesgo de suspensión del tratamiento en una muestra multi étnica del Reino Unido.

METODOS: Un análisis retrospectivo de los registros médicos de pacientes que recibieron tratamiento a base de efavirenz en una clínica de salud sexual entre los años 2010-2016.

RESULTADOS: Se revisaron 149 expedientes médicos.55 pacientes suspendieron efavirenz durante el periodo del estudio. 55.7% de los pacientes presentaron al menos un evento adverso neuropsiquiátrico la mayoría de los síntomas reportados fueron depresión, sueños vívidos, mareo y alteraciones en el sueño. Hubo una relación inversa entre el evento adverso y la continuidad del efavirenz (OR ajustado=0.12; IC del 95 %=0.03-0.44, p< .05). Por otro lado, los síntomas neuro psiquiátricos, incluyendo depresión (OR ajustado=3.01;IC del 95 %=1.30-6.96 p< .05), Alteraciones del sueño (OR ajustado= 3.00;IC del 95 %=1.10-8.19, p< .05) Y sueños vividos (OR ajustado=2.51 ;IC del 95 %= 1.05-6.00 p< .05) Fueron Predictores independientes de la suspensión de efavirenz.

CONCLUSIONES: los hallazgos revelan que los pacientes que no presentaron ningún evento adverso neuropsiquiátrico Tuvieron ocho veces más posibilidades de mantenerse en el tratamiento que contenía efavirenz En comparación con quienes presentaron al menos tres o más síntomas. Además, los pacientes que presentaron depresión o alteraciones del sueño tuvieron un riesgo elevado tres veces mayor de suspender el tratamiento a base de efavirenz

9.- ¿Deberían de utilizarse las pruebas urinarias de LAM en personas VIH + con tuberculosis sintomática cuando no se tiene disponible el conteo de CD 4? Estudio de cohorte observacional prospectivo en MALWI

Huerga H et al J AIDS 2020;83:24-30

ANTECEDENTES: Los actuales criterios para la prueba en orina de flujo lateral de lipoarabinomanano (LAM)  de forma ambulatoria en personas VIH + dependen de la cantidad de CD 4. Se investigó la utilidad diagnóstica de la prueba en orina de  flujo lateral de lipoarabinomanano y la mortalidad a 6 meses en pacientes ambulatorios con VIH, con TB sintomática independientemente de la cantidad de CD4.

METODOS:  Se realizó un estudio prospectivo observacional que incluyó pacientes ambulatorios, VIH positivos, mayores de 15 años, con TB sintomática (tos, baja de peso, fiebre o duración nocturna) que acudieron a los servicios de salud en Malawi. Los pacientes tuvieron una evaluación clínica y se les realizaron estudios de: expectoración, Xpert MTB/RIF y prueba urinario flujo lateral de lipoarabinomanano. Se definió la presencia de tuberculosis con la confirmación bacteriológica si la prueba Xpert es positiva.

RESULTADOS: De los 485 pacientes que se incluyeron, 171 (35.3 %) tuvieron CD 4 < de 200 c/mm3 y 32 (7.2 %) se encontraban muy enfermos. El promedio de CD 4 fue de 341 c/ (rango:129-256). . La prueba de LAM fue positiva en 24.9 % de los pacientes con CD 4 < 200 (50 % LAM grados 2-4) y 12.5 % con CD 4 > 200 (12.8 % LAM grados 2-4). La prueba Xpert fue positiva en 14.1 % (44/312). Enter los pacientes con ésta prueba positiva, LAM fue positiva en 56.7 % (CD4 <200) y 42.9 % (CD 4 > 200), P=0.393. En los pacientes sin resultado de Xpert, 13.4 % (23/172) la LAM fue positiva (es decir, pacientes potencialmente no detectados). La mortalidad en general fue de 9.2 % (44/478).Los pacientes con prueba LAM fuertemente positiva, tuvieron una mortalidad mayor en comparación a los pacientes con prueba LAM negativa. (grados 2-4: 36 %; grado 1: 9.1 %; negativa: 7.4 %; P < 0.001). Los pacientes con prueba LAM positiva con CD 4 < 200 c/ una mortalidad más elevada en comparación a los pacientes con LAM negativa (aHR:3.2, IC del 95 %: 1.4 a 7.2, P=0.006), particularmente entre aquellos con LAM grados 2-4 (aHR: 4.9, IC del 95 %: 1.8 a 13.3, P=0.002).

CONCLUSIONES:  La prueba urinaria de flujo lateral de lipoarabinomanano puede ser útil el diagnóstico en personas con VIH con TB sintomática sin conteo de CD 4. El grado de LAM puede identificar pacientes con alto riesgo de mortalidad.

10.- El cambio de tenofovir disoproxil fumarato a tenofovir alafenamida determina la ganancia de peso en pacientes con tratamientos basados en rilpivirina.

Taramasso L et al AIDS 5 Febrero 2020

DISEÑO:  Estudio retrospectivo realizado en un solo centro.

METODOS: Se incluyeron todas las personas que viven con VIH y que habían cambiado su tratamiento de tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina/rilpivirina a tenofovir alafenamida/emtricitabina/rilpivirina, durante el periodo de enero de 2017 a diciembre del 2018; deberían de tener registradas, al menos dos mediciones de peso un año antes y dos años después del cambio de tratamiento. Durante el estudio el peso fue evaluado por medio de un modelo lineal generalizado para mediciones repetidas con comparación pareada ejecutada por el método ajustado de Bonferroni.

RESULTADOS: Se incluyeron 252 pacientes con TDF/FTC/RPV, 65% eran del sexo masculino, con edad promedio de 51.2 años (+ 9.6) historia de 18 años (+ 18) de infección con VIH, y CD4 de 744 c/mm3 (+ 329). Todos con cargas vírales < 50 c/ml.12 meses antes del cambio de tratamiento el peso basal promedio fue de 73.8 kgs. (14.3) y se mantuvo estable durante los siguientes seis meses. Se presentó un incremento de peso a los tres y seis meses posteriores al cambio de tratamiento de 77.7 kgs ( + 42.3) y 75.5 kgs (+ 14.5) respectivamente (p < 0.0001).Se encontró un cambio de peso significativo durante el periodo del cambio de tratamiento ( entre seis meses antes y tres meses después), en mujeres, con Índice de masa corporal (IMC) más alto (> 25 kg/m), CD 4 más bajos (< 500 c/mm3) y antecedentes de uso de drogas. La frecuencia de IMC > 25 kg/m aumento de 48.4% (122/252 pacientes) a 52.8 % (133/252 pacientes) p< 0.0001).

CONCLUSIONES: Al igual que como se observó en pacientes sin tratamiento previo, TAF parece tener un impacto sobre el aumento de peso en pacientes que viven con VIH cuando se encuentran en tratamiento con buen control virológico.

11.- Asociaciones de la terapia antirretroviral y comorbilidades con alteraciones neuro cognitivos en pacientes infectados por VIH-1

Siangphoe U et al AIDS 5 Febrero 2020

OBJETIVO: Evaluar asociaciones de terapia antirretroviral y comorbilidades con alteraciones neuro cognitivas en pacientes infectados por VIH sin tratamiento previo en la práctica clínica.

DISEÑO: Estudio retrospectivo llevado a cabo en pacientes infectados por VIH sin tratamiento previo entre enero del 2009 y diciembre del 2013.

METODOS: El resultado primario fue la presencia de cualquier alteración neuro cognitiva que incluía enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, alteración neurocognitiva asociadas al VIH y otras demencias.

RESULTADOS: Un total de 47,862 pacientes cumplieron los criterios de elección (30,828 tratados con y 17,034 sim tratamiento previo con antirretrovirales.
La edad promedio fue de 45 años (rango 35-42) Con 31% de los pacientes con edad igual o mayor a 50 años.75% eran hombres. En general el tratamiento antirretroviral se asoció con una reducción de riesgo de cualquier alteración neurocognitiva (HR 0.41, IC del 95 % 0.37, 0.45), alteración neurocognitiva asociado al VIH (HR 0.57, IC del 95 % 0.48,0.69),Enfermedad de Alzheimer HR 0.36,IC del 95 % 0.24 0.54) Enfermedad de Parkinson (HR 0.36 IC del 95 % 0.25, 0.51), Esclerosis múltiple (HR 0.26, IC del 95 % 0.18, 0.37), Y otras demencias (HR 0.50, IC del 95 % 0.45, 0.55). Por otro lado, el riesgo de cualquier alteración neuro cognitivas se incrementó significativamente en pacientes con varias comorbilidades incluyendo arritmia cardiaca, parálisis, otras enfermedades neurológicas, diabetes complicada, hipotiroidismo, falla renal, linfoma, artritis reumatoide, pérdida de peso, y depresión en comparación con pacientes sin estas comorbilidades.

CONCLUSIONES: La terapia anti retroviral puede reducir el riesgo de alteraciones neuro cognitivas en pacientes infectados por VIH. Investigaciones posteriores sobre alteraciones neuro cognitivas y esquemas específicos de antirretrovirales con comorbilidades pueden generar

12.- Validación de la fórmula para evaluar el riesgo de enfermedad renal crónica en pacientes estadounidenses infectados por VIH desarrollada por el grupo de la colección de datos de efectos adversos de antirretrovirales (DAD)

Mills AM et al HIV Medicine 2020

OBJETIVO:  El objetivo del estudio fue evaluar la validez de una fórmula sencilla desarrollada por el grupo recolector de datos de efectos adversos de antirretrovirales (DAD)  ,que sea útil para calcular el riesgo de enfermedad renal crónica en un estudio observacional longitudinal de gente que vive con VIH en los Estados Unidos.

METODOS: Se evaluó a personas que viven con VIH en el periodo del 2002 al 2016 sin exposición previa a antirretrovirales nefrotóxicos y con al menos tres estimaciones de filtración glomerular identificadas En la corte observacional de investigación y análisis de fármaco epidemiología (OPERA).Tres muestras fueron analizadas de manera independiente utilizando los mismos criterios de elección pero cada una utilizando una diferente fórmula para estimar la filtración glomerular, estas fueron las de Cockcroft-Gault (CG), la de la modificación de dieta en enfermedad renal (MDRD) o la de colaboración epidemiológica en enfermedad renal crónica (CKD-EPI).Se aplicaron las puntuaciones de riesgo en su versiones breve y completa del grupo de DAD. Se definió a la enfermedad renal crónica como una disminución confirmada en la tasa estimada de filtración glomerular menor a < 60 ml/min/1.73 m2 (estadios 3-5).Los modelos de Poisson estimaron la asociación entre la incidencia de enfermedad renal crónica y un aumento de un punto en la puntuación de riesgo. Se utilizaron para validar las evaluaciones: El análisis de discriminación de Harrell, la razón de incidencia (IRR) y la razón de incidencia ajustada (aIRR).

RESULTADOS: 19,444 muestras de personas que viven con VIH en quien se usó la fórmula CG, 22,727 la fórmula CKD-EPI y 22,748 la fórmula de MDRD. El tiempo promedio de seguimiento fue de 6.1 años (mínimo de 0.3 y máximo de 9.1 años) en la cohorte de DAD y un rango de 3.2 a 3.5 años en las muestras validadas de OPERA. En la mayoría de los pacientes de la cohorte DAD, el tiempo de observación de los pacientes inició antes del 2006, a diferencia de los pacientes de OPERA en quien el inició fue después del 2011. La incidencia de enfermedad renal crónica tuvo un rango de 7.3 por 1000 personas/año (IC del 95 % de 6.8-7.9 personas año) en OPERA por CG a 11.0 por 1000 personas/año (IC del 95 % de 10.4-11.6 personas año) en OPERA por MDRD. En las muestras de la corte OPERA, el IRR por grupo de riesgo, así como el aIRR fueron similares a la cohorte derivada del DAD (IRR ajustado de 1.3 con un IC del 95 % de 1.3). La prueba estadística de Harrell tuvo un rango, en las muestras de la cohorte OPERA de entre 0.87 a 0.92. Los resultados con la versión breve de la escala de puntuación de DAD fueron similares.

CONCLUSIONES: Los hallazgos apoyan la validez del método de evaluación del riesgo desarrollado por el grupo DAD para evaluar la probabilidad de enfermedad renal crónica (estadios 3-5) en una muestra de pacientes en Estados Unidos, independientemente de otro método utilizado para estimar la filtración glomerular.

13.- Continuidad del uso de emtricitabina/lamivudina combinados con terapia antirretroviral posterior a la detección de la mutación de resistencia M184V/I

Stirrup OT et al HIV Medicine 2020 (febrero)

OBJETIVO:  El objetivo del estudio fue investigar si la continuidad del uso de emtricitabina (FTC) o lamivudina (3TC) posterior a la detección de la mutación M184V/I se asoció a mejor resultado virológico.

METODOS: Se identificaron personas que presentaban la mutación M184V/I en grupo de datos multicéntricos del Reino Unido, quienes habían iniciado o cambiado tratamiento en el transcurso del primer año. Se analizó la presencia de supresión virológica (carga viral < 200 c/ml) y la aparición de nuevas mutaciones mayores de resistencia (MMR) usando los modelos de Cox y Poisson, con estratificación por nuevos tipos de esquemas de tratamiento (excluyendo FTC/3TC), estimando el efecto de FTC/3TC ajustado a las características virales e individuales.

RESULTADOS: Se incluyeron 2597 personas con la mutación de resistencia M184V/I , de los cuales el 25.6 % (665 personas) se encontraban con 3TC y 17.6 % (458 personas) se encontraban con FTC. Se encontró una asociación ajustada negativa entre el uso de 3TC/FTC y supresión virológica [HR 0.84; Intervalo de credibilidad (CrI) del 95 % de 0.71-0.98). En el análisis de subgrupos de fármacos individuales, no hubo evidencia de asociación de supresión viral para 3TC ( n=184; HR de 0.94 con CrI  del 95 % de 0.73-1.15) o FTC (n=454; HR de 0.99: con CrI del 95 % de 0.80-1.19) entre aquellos pacientes que se encontraban con un esquema a base de tenofovir, pero se estimó una tasa reducida de supresión virológica para personas con 3TC entre aquellas que no utilizaban tenofovir como parte de su esquema (n= 481; HR de 0.71: con un IC del 95 de CrI de 0.54-0.90). No encontramos asociación entre el uso de 3TC/FTC y la detección de alguna nueva MMR (HR en general de 0.92: CrI del 95 % de 0.64-1.18) pero encontramos evidencia inconclusa de una menor incidencia de nuevas MMR (porcentaje de incidencia general de 0.69 con un CrI del 95 % de 0.34-1.11).

CONCLUSIONES: No se encontró evidencia de que el uso continuo de 3TC o FTC se asociase con un incremento en la supresión virológica, pero puede reducir la aparición de mutaciones mayores de resistencia adicionales en personas con la mutación M184V/I. 3TC se asoció con una menor supresión virológica entre las personas con esquemas sin tenofovir.

14.- Doravirina contra darunavir reforzado con ritonavir en adultos infectados por VIH’1, sin tratamiento previo (DRIVE-FORWARD); Resultados a 96 semanas de estudio fase 3, de no inferioridad, aleatorizado, doble ciego

Molina JM et al Lancet HIV  2020;7:e16-26

ANTECEDENTES: Doravirina es un nuevo inhibidor no nucleósido de transcriptasa reversa que mostro no inferioridad en comparación con darunavir reforzado con ritonavir en el estudio fase 3 DRIVE-FORWARD llevado a cabo en pacientes adultos infectados por VIH, además de un superior perfil de lípidos. Se presentan los resultados a 96 semanas.

METODOS:  Este estudio fase 3, de no inferioridad, multicéntrico, doble ciego, controlado fue llevado a cabo en 125 centro clínicos en 15 países. Los participantes elegibles fueron adultos (edad > 18 años) infectados por VIH-1 sin tratamiento previo, con carga viral de 1000 c/ml o mayor sin conocimiento de resistencia a alguno de los antirretrovirales utilizados en el estudio. Los participantes se aleatorizaron (1:1) usando un sistema de respuesta en red y vocal interactivo, estratificados de acuerdo con la carga viral basal y el esqueleto de inhibidores de transcriptasa reversa seleccionado por el investigador (tenofovir/emtricitabina o abacavir/lamivudina). Cualquier esqueleto se combinó con doravirina (100 mg al día) o darunavir reforzado con ritonavir (800 mg con 100 mg). Los pacientes e investigadores participantes desconocieron que tipo de combinación descrita fue utilizada hasta la semana 96. La meta primaria de eficacia fue la proporción de pacientes que tuvieron carga viral < a 50 copias/ml a la semana 48 (reportado previamente). Ahora se reportan las principales metas secundarias de eficacia que fue alcanzar la supresión virológica referida a la semana 96, evaluada en todos los participantes que recibieron al menos una dosis de alguno de los fármacos a comparar independientemente de en qué grupo fueron asignados. Se utilizó el análisis de snapshot (FDA de Estados Unidos) y se definió no inferioridad con un margen de diferencia porcentual del 10 % entre ambos grupos a la semana 96. Las metas de seguridad fueron: cambios en el perfil de lípidos, la incidencia de eventos adversos y el tiempo transcurrido para suspender el tratamiento por evento adverso investigados en todos los participantes que recibieron al menos una dosis de alguno de los fármacos evaluados.

HALLAZGOS: Entre diciembre de 2014 y octubre del 2015 se incluyeron 769 participantes a quienes se les asigno de forma aleatoria doravirina (n=385) o darunavir reforzado con ritonavir (n=384) así como 383 personas de ambos grupos que recibieron al menos una dosis de alguno de los fármacos evaluados. La mayoría de las personas fueron hombres (645 [84 %] de 766) y de raza blanca (560 [73 %]), con una edad promedio de 35.2 años (DS de 10.6). 292 participantes en el grupo de doravirina y 273 participantes del grupo de darunavir completaron las 96 semanas de tratamiento. A la semana 96, una mayor proporción de personas del grupo de doravirina ([73 %] 277 de 383) alcanzaron carga viral < a 50 c/ml en comparación al grupo de darunavir reforzado con ritonavir ([66 %] 248 de 383; diferencia del 7.1 %, con IC de 0.5-13.7). La respuesta fue similar independientemente de las características basales. La aparición de resistencia al tratamiento a cualquier fármaco ocurrió en 2 de 383 participantes del grupo de doravirina (1 %) y 1 de 383 participantes del grupo de darunavir reforzado (< 1 %). Se detectaron diferencias significativas entre ambos grupos, en cambios promedio desde las cantidad basal en los niveles de LDL (- 14.6 mg/dl, IC del 95 % – 18.2 a – 11.0) y colesterol no HDL     (- 18.4 mg/dl, IC del 95 % – 22.5 a – 14.3). La frecuencia de eventos adversos fue similar en ambos grupos.

15.- Tratamiento empírico para la tuberculosis determinado por un algoritmo en personas con infección avanzada por VIH: un estudio abierto, aleatorizado por grupos.

Grant D. et al Lancet HIV 2020;7:e27-e37

ANTECEDENTES:  La tuberculosis, que es frecuentemente subdiagnosticada, es la causa mayor de mortalidad entre las personas que viven con infección por VIH. Se evaluó si la implementación de un algoritmo clínico habilitado para el inicio de tratamiento empírico para la tuberculosis utilizado por enfermeras que trabajan en clínicas de primer contacto podría reducir la mortalidad en comparación con el manejo estándar en adultos con infección por VIH avanzada.

METODOS: Este estudio abierto, controlado, aleatorizado por grupos se llevó acabo en 24 clínicas de primer contacto en Sudáfrica. Por medio de un sistema de cómputo se asignó a cada clínica, de forma aleatorizada cualquiera de las dos intervenciones referidas. Sin incluyeron personas adultas con VIH ( > 18 años), con Una cantidad de CD4 Iguales o menores a 150 c/mm3.Sin terapia antirretroviral en los últimos seis meses o sin tratamiento para la tuberculosis en los tres meses previos y sin necesidad de hospitalización urgente. En las clínicas que aplicarían el algoritmo, las enfermeras que participaron en el estudio evaluaron a los pacientes considerando lo siguiente: síntomas de tuberculosis, índice de masa corporal, concentraciones de hemoglobina, y resultados de la prueba urinaria de lipoarabinomanano. Los pacientes a quienes se les consideraba de acuerdo al algoritmo, con alta probabilidad de tuberculosis (prueba urinaria de lipoarabinomanano positiva,Índice de masa corporal < 28.5 kg/m2, o concentraciones de hemoglobina menores 10 g/dl) se le recomendó el inicio de tratamiento inmediato para la tuberculosis, posteriormente dos semanas después se les agregó terapia antirretroviral. A los pacientes considerados como de probabilidad intermedia de tuberculosis (síntomas de tuberculosis, pero sin criterios de alta probabilidad) se recomendó una investigación guiada por los síntomas. Finalmente, aquellos participantes que se clasificarán con baja probabilidad de tuberculosis (sin síntomas de tuberculosis o sin criterios de alta probabilidad) Se recomendó el inicio inmediato de tratamiento antirretroviral. Los pacientes recibieron el tratamiento de acuerdo con las guías terapéuticas en Sudáfrica.

RESULTADOS: En el periodo de diciembre del 2012 a diciembre del 2014 se incluyeron 3022 participantes, 1507 se ubicaron en el grupo en quien se realizó la intervención y los 1515 restantes en el grupo control.930 de 1507 (61.7 %) del grupo en quien se llevó acabo la intervención y 172 de 1515 (11.4 %) Habían iniciado el tratamiento contra la tuberculosis durante dos meses. A los seis meses la tasa de mortalidad fue de 19 fallecimientos por 100 personas año para el grupo en quien se realizó la intervención en comparación a 21.6 muertes por 100 personas año en el grupo control (HR no ajustado de 0.92, con IC del 95 % 0.67-1.26, p=0.58;HR ajustado de 0.87, con IC del 95 % 0.61-1.24,p=0.41).28 de 1507 participantes (1.9 %) del grupo en quien se llevó acabo la intervención y 10 de 1500 participantes del grupo control (0.7 %) reportaron efectos adversos severos o serios. Los eventos adversos más comunes fueron náusea o vómito grado tres o cuatro (10 participantes del grupo en quien se llevó a cabo la intervención y cuatro participantes en el grupo control). Entre los participantes con eventos adversos, ocho participantes ( 6 del grupo en quien se llevó acabo la intervención y dos del grupo control) fallecieron. Ninguna de las seis muertes en el grupo en quien se llevó acabo la intervención se atribuyeron a ésta misma.

INTERPRETACIÓN: La intervención, incrementó de forma importante la cobertura para el tratamiento de la tuberculosis en esta población con alto riesgo, pero no hubo una reducción en la mortalidad.

16.- Impacto de raltegravir o efavirenz en DNA celular del VIH-1 e inflamación sistémica en personas coinfectadas (VIH/Tubreculosis) que inician tratamiento antirretroviral

Delagreverie H. et al OFID 2020;7:1-8

ANTECEDENTES:  Considerando la rápida disminución en la viremia obtenida con el uso de los inhibidores de integrasa, se evaluó el efecto, sobre los niveles de DNA del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1) y en biomarcadores de inflamación en pacientes que se encontraban una etapa avanzada de la enfermedad en la que la coinfección con tuberculosis produce condiciones elevadas de inflamación. Los pacientes se manejaron con esquemas a base de efavirenz o raltegravir.

METODOS:  Se evaluaron durante 48 semanas los niveles de DNA del VIH-1, proteína C reactiva ultrasensible (PCRhs), interleucina 6 (IL-6), CD15 soluble y dímero D después del inicio de terapia antirretroviral en los pacientes que participaron en los estudios REFLATE TB ANRS-180. Este estudios abierto fase II incluyó pacientes sin tratamiento previo coinfectados con tuberculosis, que se manejaron con rifampicina y que se manejaron con la combinación de tenofovir con lamivudina siendo el tercer componente del esquema 400 mgs dos veces al día de raltegravir (RAL 400), 800 mgs dos veces al día de raltegravir (RAL 800)  o 600 mg al día de  efavirenz.

RESULTADOS:  En 146 participantes, el promedio de DNA del VIH-1 en la semana 0 fue de 4.7 [rango intercuartil (RIC) 4.3-5.1] log₁₀ copias/10⁶ CD4, y la reducción a la semana 48 fue de – 0.8 log₁₀ copias/10⁶ CD4 en el grupo con Efavirenz, -0.9 log₁₀ copias/10⁶ CD4 en el grupo RAL 400 y – 1.0 log₁₀ copias/10⁶ CD4 en el grupo de RAL 800 (p=.74). El promedio basal intercuartil respectivamente de los niveles de PCRhs, IL-6, CD14s y Dímero D fueron de 6.9 (RIC3.3-15.6) mg/L, 7.3 (RIC, 3.5-12.3) pg/ml, 3221 (RIC, 2383-4130) ng/ml y 975 (RIC, 535-1970) ng/ml. Todos los biomarcadores disminuyeron durante el estudio: el promedio en general entre la semana 0 y la semana 48 (IC del 95 %)  de cambio, con la terapia antirretroviral fue de 0.37 IRIC, 0.28-0.48) para los niveles de PCRhs, 0.42 (RIC, 0.35-0.51) para IL-6, 0.51 (RIC, 0.47-0.56) para CD14s, y 0.39 (RIC, 0.32-0.47) para dímero D. No hubo diferencia entre la reducción de los biomarcadores entre los distintos grupos.

CONCLUSIONES: En los participantes coinfectados con VIH/Tuberculosis que se manejaron con EFV, RAL 400, RAL 800 hubo una reducción igual y efectiva de la inflamación y los niveles de DNA.

17.- Cambios en la función renal entre hombres que tiene sexo con hombres que inician, bajo el régimen “a demanda“, la profilaxis preexposición al VIH con tenofovir disoproxil fumarato con emtricitabina.

Liegeon G. et al JAIDS  2020;23:e25420

INTRODUCCION: La profilaxis pre-exposición diaria con tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina (TDF/FTC) se asoció con una pequeña pero estadísticamente significativa reducción en la tasa estimada de filtración glomerular (eFGR). Se evalúa en este estudio, la seguridad renal del uso de la profilaxis pre-exposición, en la modalidad “a demanda “ de TDF/FTC en hombres no infectados con VIH-1.

METODOS: Se utilizaron los datos del estudio aleatorizado, doble ciego, placebo-controlado llamado IPERGAY-ANRS y su extensión en la parte abierta del mismo que se llevó a cabo entre los hombres que tienen sexo con hombres no infectados que iniciaron la modalidad “a demanda “de profilaxis pre-exposición durante el periodo de Febrero del 2012 a Junio del 2016. Por medio del uso de modelo mixto lineal, se evaluó la disminución promedio desde la basal del eFGR sobre el tiempo y determinar los factores de riesgo asociados con la disminución del eFGR durante el estudio.

RESULTADOS: Durante la fase ciega del estudio, con un seguimiento promedio de 9.4 meses, la disminución promedio de eFGR fue de -0.88 y -1.53 ml/min/1.73 m²  por año en el grupo placebo ( n=201) y en el grupo de TDF/FTC (n= 198) respectivamente, con una diferencia de 0.65 ml/min/1.73 m²  por año (p=0.27). Incluyendo ambas fases, 389 participantes iniciaron TDF/FTC “a demanda “ con un seguimiento promedio de 19.2 meses y una disminución promedio de eFGR desde la basal de -1.14 ml/min/1.73 m²  por año (p<0.001). La reducción de la eFGR no fue significativa diferente entre los participantes con eFGR basal < 90 ml/min/1.73 m²  (p=0.44), edad > 40 años (p=0.24) o hipertensión (p=0.21). Hubo una relación dosis-respuesta entre el uso reciente de tenofovir y una menor eFGR cuando se consideró el número de tabletas ingeridas en los 2 meses previos a la visita ( diferencia de eFGR de -0.88 ml/min/1.73 m²  entre > de 15 tabletas/mes en comparación con < 15 tabletas/mes, p <0.01) o concentraciones plasmáticas de tenofovir al momento de la visita (diferencia de eFGR comparada de < 2 ng/ml : > 2 a < 10 ng/ml: -0.98 ml/min/1.73 m²  , > 10 a < 40 ng/ml: – 1.28 ml/min/1.73 m²  , > 40 ng/ml: – 1.82 ml/min/1.73 m²  , p < 0.001). tres participantes suspendieron TDF/FTC por eFGR de < 60 ml/min/1.73 m²   durante la fase OLE. No se reportaron casos de síndrome de Fanconi.

CONCLUSIÓNES: La seguridad renal del uso  “a demanda “de profilaxis pre-exposición con TDF/FTC fue buena. La reducción general y exposición intermitente a TDF/FTC puede explicar esta buena seguridad renal.

18.- Factores de riesgo para presentar aumento de peso posterior al cambio de tratamiento a una combinación basada en inhibidor de integrasa.

Lake J. et al. Clin infect dis 2020. Febrero on line

ANTECEDENTES: El inicio de tratamiento con inhibidores de integrasa se ha asociado a un excesivo aumento de peso. No se tiene claro si el incremento de peso también se presenta en personas con carga viral suprimida que sean sometidas a un cambio de tratamiento basado en un inhibidor de integrasa. Por ello se evaluó los cambios en el peso antes y después del uso de inhibidores de integrasa entre los participantes del grupo de estudios clínicos de SIDA (A5001 y A5322)

Métodos: Se Incluyeron a los participantes que estuvieron con seguimiento durante el periodo 1997-2017 y que cambiaron su tratamiento a un esquema a base de inhibidores de integrasa.

Se utilizaron modelos de efectos mixtos lineares individuales ajustados por edad, género, raza, índice de masa corporal basal, nadir y conteo actual de linfocitos CD4, tabaquismo, diabetes y tiempo de seguimiento con carga viral suprimida de VIH1. Se evaluaron cambios en peso corporal y circunferencia de la cintura antes y después del primer cambio de tratamiento a inhibidor de integrasa.

Modelos lineares estrechos con un punto único al momento del cambio del tratamiento se consideraron para las tendencias no lineares.

RESULTADOS: De los 972 pacientes que llevaron a cabo un cambio de tratamiento a un esquema con inhibidor de integrasa, 81% eran hombres, 50% de raza no blanca con una edad promedio al momento del ajuste de 50 años, cantidad de CD4 de 512 cel/mm3 e índice de masa corporal de 26.4 kg/m2. Considerando únicamente aquellas personas con cargas virales indetectables al momento del cambio de régimen (n=691) las mujeres, negras y con edad > a los 60 años tuvieron el mayor incremento de peso en los dos años al cambio de tratamiento. Con modelos ajustados, el ser de raza blanca o negra, edad > 60 años e Índice de masa corporal al momento del cambio de tratamiento se asociaron con una mayor ganancia de peso entre las mujeres; edad > 60 años fue el mayor factor de riesgo entre los hombres. Las tendencias por circunferencia de cintura fueron similares.

CONCLUSIÓNES: Se registró un incremento anual en el peso corporal posterior al cambio de esquema a base de inhibidor de integrasa, particularmente entre las mujeres, de raza negra, y personas con edad > 60 años. El incremento concomitante de la circunferencia de cintura sugiere que el aumento de peso se asoció con un incremento en la grasa.

19.- Asociación entre la terapia antirretroviral con alto riesgo de virus de papiloma humano anal, neoplasia intraepitelial anal, y cáncer anal en personas que viven con VIH: una revisión sistémica y meta análisis.

Kelly H. et al. Lancet HIV 2020. Febrero on line

ANTECEDENTES: No está bien establecido el efecto de la terapia anti retroviral sobre la historia natural del virus del papiloma humano de alto riesgo anal y la progresión de lesiones anales. Se revisó la asociación de la terapia antirretroviral y otros factores relacionados al virus de la inmunodeficiencia humana con la infección anal por el virus del papiloma humano, la neoplasia intraepitelial anal y el cáncer anal entre las personas que viven con VIH.

METODOS: Para esta revisión sistemática y metaanálisis, se realizaron búsquedas en MEDLINE y EMBASE ,De estudios publicados entre el 1 de enero de 1996 y el 30 de octubre de 2019 que reportaban la asociación de factores relacionados al VIH (Terapia antirretroviral o terapia anti retroviral altamente activa, carga viral plasmática de VIH y nadir o conteo actual de CD4) con resultados En la prevalencia del virus del papiloma humano de alto riesgo carnal, incidencia y persistencia; prevalencia, incidencia, progresión, o regresión de anormalidades citológicas histológicas anales; e incidencia de cáncer anal. La estimación del efecto se extrajo cuando se tenía disponible; cuando no fue posible, se calculó de acuerdo a datos aleatorios. Se valoró el riesgo de parcialidad de los estudios incluidos, Utilizando la escala Ottawa-Newcastle, y los metaanálisis efecto-aleatorización fueron llevados a cabo para examinar la heterogeneidad utilizando la estadística I².

HALLAZGOS: Se identificaron 6777 estudios, de los cuales fueron excluidos 5377 antes de la revisión completa de los textos. 122 estudios se generaron de 130 poblaciones distintas Que cumplían con los criterios de inclusión. La población incluyó 417,006 personas viviendo con VIH (Mujeres, hombres que tenían sexo con hombres, hombres que tenían sexo con mujeres). 41 (32%) De la población estimada no fue estratificada de acuerdo con su género u orientación sexual. Las personas que viven con VIH y que se encontraban recibiendo terapia antirretroviral tuvieron un 35 % Menos prevalencia de virus de papiloma humano de alto riesgo en comparación a las personas que no se encontraban recibiendo terapia antirretroviral (OR 0.65, Intervalo de confianza [IC] del 95% 0.54-0.79;I² 12.1%, p=0.31) en 18 estudios, y el uso prolongado de terapia antirretroviral se asoció con una reducción del 10% por año en La prevalencia de virus de papiloma humano de alto riesgo en dos estudios (OR 0.90, Intervalo de confianza [IC] del 95% 0.85-0.95; I² 0%, p=0.88). Las personas que viven con VIH con cargas virales indetectables tuvieron una menor prevalencia de HSIL-AIN2 (lesión escamosa intraepitelial de grado alto-neoplasia intraepitelial 2) en comparación con aquellos pacientes con carga viral detectable

(OR 0.84, Intervalo de confianza [IC] del 95% 0.72-0.98; I² 0%, p=0.80) en 16 estudios, particularmente si se mantenía por más de un año (OR 0.62, Intervalo de confianza [IC] del 95% 0.47-0.81;I² 0%, p=0.51). La terapia antirretroviral no se asoció con incidencia de cáncer anal ajustándose por años de vida con VIH en tres estudios (HR ajustado 1.11, intervalo de confianza [IC] del 95% 0.68-1.80 I² 0%, p=0.57) , pero los usuarios de terapia antirretroviral con carga viral indetectable tuvieron un riesgo 44% menor de cáncer anal en comparación aquellos sin tratamiento (HR 0.56,Intervalo de confianza [IC] del 95% 0.44-0.70 ; I² 0%, p=0.94) y por cada incremento de 100 células en relación al nadir de CD4, hubo una disminución en la incidencia de cáncer anal del 40% (HR 0.60, Intervalo de confianza [IC] del 95% 0.46-0.78;I² 21.7 % p=0.26).

INTERPRETACIÓN: El inicio temprano y efectivo de terapia antirretroviral con conteos altos de nadir de CD4 puede reducir la infección por el virus del papiloma humano de alto riesgo anal y el riesgo de cáncer anal. Aunque la mayoría de los estudios fueron diseñados por secciones cruzadas y pocos se ajustaron de acuerdo con probables factores que puedan confundir, este análisis otorga una estimada comprensión del efecto de la terapia antirretroviral y los factores relacionados al VIH en la historia natural de la enfermedad relacionada por el virus del papiloma humano en personas que viven con VIH.

 20.- Aplicación de las guías para el manejo del hígado graso no alcohólica en tres cohortes prospectivas en pacientes monoinfectados por VIH.

Sebastiani G. et al. HIV Medicine 2020;21: 96-108

OBJETIVOS: Las guías vigentes recomiendan el uso de un algoritmo diagnóstico para evaluar la severidad en los casos de enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA). En este estudio se aplica este algoritmo en pacientes monoinfectados por VIH.

METODOS: Se analizaron 3 programas de tamizaje prospectivos para búsqueda de EHGNA aplicados en las siguientes cohortes: La cohorte de enfermedad hepática en VIH (EHVIH) en Montreal, La cohorte de la clínica metabólica de VIH en Modena (CMVM) y enfermedades hepáticas en Palermo (EVihE). En las cohortes EHVIH y EVihE se diagnosticó EHGNA si el parámetro de atenuación controlada (PAC) fue de > 248 dB/m; en la cohorte  CMVM el diagnóstico se basó si la puntuación Unidad Hounsfield hígado/bazo (UH) en la tomografía computarizada abdominal fue < 1.1. La categoría de fibrosis de riesgo moderado/alto se definió como fibrosis 4 (FIB-4) > 1.30. Los pacientes que requirieron referencia a hepatología fueron definidos como: tener EHGNA y tener fibrosis de riesgo moderado/alto o tener niveles elevados de alanino aminotransferasa (ALT)

RESULTADOS: Un total 1534 adultos infectados sin ingesta significativa de alcohol o coinfección hepatitis viral fueron incluidos en el estudio. De ellos, 313 (20.4 %) de los pacientes tenían comorbilidades metabólicas (obesidad y/o diabetes) requeridas para ingresar en el algoritmo diagnóstico. Entre ellos, 123 (39.3 %) requirieron la referencia al hepatólogo. Un total de 1062 de los pacientes con comorbolidades metabólicas extendidas (cualquier entre: obesidad, diabetes, hipertensión y dislipidemia) representaron la mayoría de los casos de EHGNA (79 %), ALT elevada (75.9 %) y categoría de fibrosis de riesgo moderado/alto (75.4 %). Cuando el algoritmo se extendió a estos pacientes, se encontró que 341 (32.1 %) debieron de requerir referencia al hepatólogo.

CONCLUSIONES: De acuerdo con las guías vigentes, uno de cada 5 pacientes monoinfectados con VIH debería de tener una valoración detallada de EHGNA así como de la severidad de la misma. Uno de cada 10 deberían de referirse al hepatólogo . Se deberá de considerar la aplicación del algoritmo en pacientes con cualquier comorbilidad metabólica.